朱恒鹏：可惜了，高州医院

　　一位前中央领导讲过一句很深刻的话，“普遍出现的问题，要从制度上找原因”。既然相当部分药品医院零售价达到出厂价的数倍乃至数十倍和医生收受回扣是所有地区、绝大多数医院长期普遍存在的现象，那就不能将其仅仅归结为个别地方、个别医院的管理不善和工作失误，而必须从医疗体制上找根源: 政府人为压低医疗服务价格导致的“以药养医”体制赋予了医疗机构抬高药价、谋取售药利润的合法权力，而公立医疗机构在药品零售环节上的双向行政垄断地位使其具有足够的能力高价卖药以获得高额卖药收益，加价率管制和禁止二次议价政策则迫使公立医院进销高价药并以回扣和返利形式获得卖药利润。

　　央视此次报道的特殊之处在于，被其曝光存在医生收受回扣现象的医院是高州市人民医院，那个曾经创造“高州模式”的医院。所谓“高州模式”是指：当年高州市政府和高州医院达成默契，政府不向医院提供财政补贴，也不干预医院经营、采购、用人和分配。由此，高州医院前院长钟焕清获得了经营、药品（耗材）采购、用人和收入分配自主权，所谓“去行政化”指的就是这一点。在这样一种医院拥有充分自主权的体制下，钟焕清主政九年，高州医院由一个名不见经传的粤西山区医院发展成全国最大的县级医院，因其医术高、服务好、收费低而美名远扬。作为一家县级二甲医院，该院医疗技术和规模实际已达到三甲医院水平，但同种疾病钟焕清治下的高州医院治疗费用比省会城市的三甲医院低一半，实现了当地和周边地区群众大病不出县，还吸引了28个省市的患者来这个粤西山区医院住院，该院住院患者60%来自外地。为此获广东卫生厅、卫生部和广东前后两任省委书记的高度评价。

　　经过在高州医院访谈几十位患者，和数名医务人员座谈，查阅其收费单据，尤其是和医院相关领导多次深入交流，我解开了上述疑惑，那就是高州医院实际上并没有执行相关部门制定的药品采购和加价政策，也没有执行国家的医疗服务收费政策。具体说来包括两个方面的内容。

　　第一个方面是药品采购模式，这是理解高州医院此前所创奇迹的关键之处。钟焕清当院长时，高州医院药品采购采取的是“跟标不跟价”做法：采购广东省中标药品，但不按照中标价采购，而是通过二次议价压低采购价，类似于民营医院自主采购的做法。而药品零售价在广东省中标价基础上顺加15%或者不加价。在这样一种药品采购模式下，药品采购价越低医院收益越大。同时，通过压低采购价，包括更多地选购低价药，挤压掉了药品供应商给医生回扣的空间，没有回扣刺激医生也就没有了大处方和药物滥用的激励。结合下面讲到的按病种收费，很容易理解医院这样做是顺理成章的事。但必须指出的是，钟焕清的这种做法却是违规的。因为当时的政策禁止二次议价，尽管这种做法降低了药价和患者的药费负担，同时也有效挤压了医生拿回扣的空间。

　　第二个方面是关于住院患者收费模式。钟焕清任院长时高州医院事实上采取的是按病种收费的做法，收费标准是他们根据自己对诊疗成本的探索和患者支付能力确定的。收费水平明显低于患者首诊的三甲医院（到高州医院住院的许多患者首诊在三甲医院，掏不起其费用又来高州医院试试）。显然，在结余全部归己并且自主分配的情况下，采取按病种收费模式，医院和医生均有强烈的激励在保证医疗质量的前提下尽可能降低成本，能用国产廉价器材就不用进口高价器材，能不用药就不用，能用低价药就不用高价药。简言之，在这种收费模式下，成本控制（包括药费）越好，医院利润越高。结合上面的药品采购模式，其药占比大大低于其他公立医院也就顺理成章了。因此，尽管总收费水平明显低于三甲医院，但依然会产生较大的结余，据钟焕清说，不考虑医务人员人工成本，一些心外手术的毛利最大能达到70%。他这个说法我在另外一家类似模式的医院得到了证实，当然，按病种收费，会遇到某些患者比预期严重从而导致医院亏损的情况，我问他遇到这种情况如何处理，他说每年都会有一定比例的这种情况，这是医院公益性的体现。但据我观察，他常常利用这类案例进行舆论宣传，算是一种通过向患者让利提高医院声誉的做法。

　　钟焕清探索出了一套相当完善的绩效考核和薪酬发放办法，使其医务人员获得了合法透明的高收入，医生不需要依赖药品回扣和红包就过上了有尊严的生活。调研时，钟让我看过这套绩效考核手册，我很吃惊一家山区医院、一个“社来社去”的没有什么高学历的院长，能够摸索出这样一套科学实用的激励机制，希望他能够送我一套学习研究，他以商业秘密为由明确拒绝了我的要求。

　　了解了钟焕清的上述做法，结合他拥有经营、用人和分配自主权，以及收支结余完全留归医院支配这些事实，该院倾向于采购使用低价药，药占比很低，医生少有收受回扣现象就是很自然的结果了。对我来说，一场初衷是证伪的调研最终变成了证实。

　　2010年该院业务收入已经超过5亿元，净结余超过6000万，地处经济欠发达的粤西山区，高州医院成为不折不扣的香饽饽，2011年4月，高州市政府免掉56岁的钟焕清院长职务，让其担任专职人大副主任，代之以55岁的现任院长。显然，医院事实上并没有摆脱政府的控制，所谓“去行政化”不过是建在沙滩上的建筑。

　　按照1月11日焦点访谈所披露的数据：高州人民医院在病人没有明显增加的情况下，药费收入从2010年的2个亿涨到了2011年2.5亿元，人均门诊药费一年涨了36.6%，住院药费更涨了49.68%。粗算起来，该院的药占比和其他公立综合医院已经一个水平，而其医生收受回扣、医院收取返利的做法，和其他公立医院更无二致了。如果说还有什么差别的话，那就是该院医生刚刚开始收受回扣，缺乏经验，警惕性太差，竟然把回扣标准放在桌上，让央视记者逮了个正着。

　　显然，1月11日焦点访谈节目所披露的是，钟焕清被政府换掉后，这个重回政府控制之下的医院，在短短一年时间内，药品费用是如何急剧上升、回扣返利这一公立医院流行病是如何迅速泛滥开的。高州医院短短一年的巨大变化，以一种悲剧形式说明了公立医院管办不分、政事不分的后果。

　　公立医院应该脱离政府的控制，走民营化道路，实现政事分开，建立真正的法人治理机制，才可能良性发展。

　　可惜了，高州医院。

　　2013年1月14日 《财经》博客 作者系中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任，公共政策研究中心主任。

　　点评：

　　褚时健、李经纬，柳传志、朱江洪……这一串名单上 ，现在又加上了钟焕清的名字。事实上，曾经被寄予希望的高州医改模式，在今天已经几乎可以宣布破产。高州医院也再无可能成为中国医疗服务领域之联想和格力。

　　去行政化改革以再次行政化告终，企业如此，社会公共服务业亦如此，究其原因，除了政府之手具有伸得尽可能长的内在逻辑以外，恐怕更有现实层面的考虑：一个做大的盈利的医院，是多么诱人的香饽饽，当地政府权力的衍生品—那些亲属、朋友们，该有多少人想染指，想分一杯羹？

　　中国改革试验品，即便是成功了，也面临着种种风险，也面临多舛命运。这样的故事，已经屡见不鲜。除了个别幸运者，那些改革者自己的命运也让人扼腕。这种情况可以称为“改革天花板”。即便是探索出了一条利国利民利己的道路，甚至被认可，被树为标兵，这些改革范本遭遇“改革天花板”时，也同样是异常脆弱的。

　　除了一声叹息，必须再问，我们还能做什么。实际上，面对底层探索，需要及时有效的顶层许可，更需要顶层支持，当年邓小平等领导人就是很好地充当这样的角色，与底层形成有效互动，才能共推中国社会改革前进。而今天，当高州医院去行政化失败而回归原点，我们亦寄希望于顶层支持的出现，如此，才有可能打破“成败”循环。