医保患者看病被拒 暴露现行医保资金使用漏洞

　　近日有报道说，北京杨女士的丈夫被北京某大学附属医院以“床位紧张”为由拒收，原因是医院的“医保额度已用完”。还有媒体援引济南市社保局的统计报道，2011年，济南有270名医保病人被医院拒收。

　　网民认为，这种行为违背了医保政策初衷，降低了医疗质量。不过，在目前医保制度下，医院拒收医保患者也有苦衷，这正揭示了医保“总额预付制”的漏洞。网民认为，“总额预付”须在“总量控制”基础上实行，而且必须对资金使用情况进行过程治理。

　　违背医保政策初衷

　　网民指出，这种行为违背了医保政策的初衷，降低了医疗质量。有不少网民质问：医德在哪里？

　　网民“郭杨阳”说，医保政策的福利性、正义性去了哪里？在拒收医保患者的背后是政策执行的不作为。

　　网民“侠女tina”更是曝料说，有医院的朋友告诉我，要告诉医生是自费的，医生比较喜欢自费的病患。

　　网民“武洁”总结道：一些医保患者已缴纳医保，却被医保定点单位以各种理由拒绝，甚至不得不自费或异地诊疗，这违背了医保政策初衷，损害了医保患者切身利益。

　　医院也有苦衷

　　同时，网民也承认，在目前医保制度背景下，医院拒收医保患者是一种“自我保护”。

　　网民“刘鹏”就解释说，作为医保定点医院，拒绝收治医保病人是说不过去的，但医院并非没有苦衷。比如有些医院就指出，相关医保管理部门，给医院下达了严格的医保定员、定额，并制定了多花、超支医院自行负担的制度。为此，一些医院每年自己承担的相应损失就达一两百万元，作为大多数都已经是自收自支的医院，当然不干了。

　　网民“王琦”说，由于医保中心不支付全部的保费，医保病人需要医院先行垫付。一旦有可能超支，医院从自身利益出发，采取限制看病支出、减轻负担的做法就一点也不奇怪了。对于医院来说，不管病人是多是少，医保总额就在那里。特别是当实际费用接近额度、服务人次达标后，医院往往会以种种借口推诿患者，尤其是重症患者。

　　网民“罗s小忌廉”也说，医院自负盈亏，就有可能导致选择性接收医保病人。

　　与此同时，网民肯定了“定员”和“定额”的作用，认为有利于遏制过度医疗，但必须站在患者和医院的角度来操作政策。

　　网民“刘鹏”说，定员与定额制可有效防止有些人和有些医院的过度医疗。但在制定定员与定额时，相关部门有必要考虑到患者需求，考虑到医院难处。

　　“总额预付制”有缺陷

　　网民指出，越来越多的地方医院拒绝收治医保病人，正揭示了医保“总额预付制”的漏洞。

　　网民“王琦”说，“总额预付制”是以控制医保支出，推动医保付费机制改革，进而规范医院医疗服务行为，减少医疗费用过度消费为目的的改革新政。某种程度上，确能解决此前备受诟病的“过度医疗”等问题。但拒收医保患者的事实，却暴露出这项制度的负面效应。之所以会出现这样的问题，其核心是：医保中心能否给各个医疗机构确定合理、符合实际的资金定额，而这显然是很难的。将总额预付落实到医疗机构层次，其中需要具备的条件非常多，也要求非常高的精准计算。如果采取简单的办法，根据历史情况来计算总额，往往会出现很大误差，使得预付总额与实际需要之间产生很大背离。

　　网民对此建议道，“总额预付”应该在“总量控制”的基础上实行。而且，总额预付不宜落实到具体的医疗机构，并举例说，英国是在整个国民保健系统范围内实行总额预付，加拿大是在地区范围内实行医疗费用总额预付，美国退伍军人系统也是在整个保健系统范围内实行医疗费用总额预付。

　　还有网民建议，必须对资金使用情况进行过程治理。持这一观点的网民说，要彻底杜绝推诿医保病人现象，须在总量控制医保资金的前提下，引入对资金使用情况的过程治理，时时监控和评价资金的使用效益，并以此为依据，动态调整医院掌握的医保资金，并对有效使用资金的医院加以奖励，最终目的是让患者受益。

　　(记者 于璐 整理)