医改的唯一路径是打破垄断

　　胡家源

　　上周，热切推崇中国医疗体制改革模式的人士遭遇到了挫败。国家卫生计生委7月23日通报，2010年1月至2012年12月，广东高州市人民医院9个科室的39名医务人员收受药品回扣共282.8万元，部分管理干部还通过泄露信息收受好处费。

　　前不久葛兰素史克贿赂丑闻和福建漳州73家医院腐败案，表明中国医疗行业的回扣文化仍然十分盛行，药品作为医生和医院收入来源的传统路径，仍难以被进行多年数轮医改所根除。与此同时，中国三项基本医疗保险的归属权仍在争夺当中，传闻前卫生系统高层官员在写给决策层的一封信中痛陈当下医保管理体制对医改推进的伤害，地方卫生厅长甚至放言，如果不改变现行由别部门控制的付费机制，公立医院的改革将一事无成。

　　改革一旦陷入胶着，无法取得预期成效，一些旧现象和旧思路就容易回潮。然而哪怕是在外行人看来，把改革的成败归因于某一种外部的固有机制，而不琢磨撼动内部的利益格局，如果不是在寻找借口、推卸责任，那就是无论多大的动静，医改也不可能短时间改变医院、医生、卫生部门在现实医疗体制中的垄断地位，权力在政府、医院、医生三者之间不断易手，买单者只能是消费者。

　　7月26日，人大医改研究中心发布了医改评估报告，显示17个试点城市的政策执行更多集中在医疗质量管理、公立医院间协调、医院信息化水平等方面，而执行程度较差的则是在明确政府办医责任、医药分开、管办分开等方面。这表明，医改在体制机制方面的改革仍然比较薄弱，政府部门对医院的准入限制和行业管理权实际上加强了、医院对医生的身份限制和对药企的谈判地位依旧无法撼动。

　　20年前，公立医院占医疗服务资源的98%，现在是94%-95%，仍然垄断医疗服务市场，而这种市场垄断地位，既成为医生实现多点执业的障碍，也使药品流通领域的改革至今难以取得实质性的突破，近年来频繁出现的医疗腐败行为，其制度症结亦与此有密切关联。

　　打破垄断有多难？看看最近福建的做法吧，7月24日，福建省政府在向人大的报告会上说，要给予民营医院事业编制，用于招聘引进技术骨干和紧缺人才。事业编制意味着政府需要从财政里补贴出钱，哪怕实际上民营医院不怎么需要这笔钱，但反过来，当地可以对民营医院进行更深的干预了，如果不听话怎么办？停掉你的事业编制。这种与”管办分开”背道而驰的做法，像是在执行医改政策吗？当地为什么不直接取消部分公立医院的事业编制，以此来达到平等竞争？

　　国务院刚刚公布了2013年深化医改工作的安排，要求积极推进公立医院改革，统筹做好基本公共卫生服务均等化、医疗卫生资源配置、社会资本办医、医疗卫生信息化、药品生产流通和医药卫生监管体制等方面的配套改革。

　　而目前被寄望于打破垄断的民营医院尚难在核心领域与公立医院竞争，核心就是医生。对医生的评级、科研经费分配以及服务定价，目前都是被行政所垄断。行政资源都倾斜于公立医院，即使目前政府可以给民营医院一些特殊政策，但一旦拿走，双方又将处于不公平平台。

　　所以要成为一个行业监管者，政府仍旧需要放权，让民营医院和公立医院真正公平竞争。与其讨论医保归谁管，地方卫生部门不如踏实地执行医改最初制定的方针，别让类似高州医院这样“行政管制回潮导致腐败”的事件再次重演。