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| 向春/图 |
2012年城镇基本医疗保险累计结余7644亿，其中个人账户积累2697亿，统筹基金结存4947亿。只要注入一定国有资本还上以前的欠账，医保就能升级为大账户、小统筹：医保储蓄账户+个人自愿参加的大病医保（保费费率要反应年龄与健康状况的差
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医疗的需求面说到底是回应与解决这个基本问题：谁及如何给医疗服务付费？答案呈两极化，各国政府搞的医疗保障（或养老保障）可以分为两种基本类型：现收现支的社会统筹模式（“社会”或“政府”集资付费）与个人账户模式（个人自我积累与付费）。前者是大锅饭，后者是小锅饭。
随之而来的问题是：哪种饭更好吃、成本更低？哪种医保制度更有效率、更公平？哪种医保制度有长期稳定性与可持续性？哪种医保制度（及其内蕴的价值观）会导致经济衰退或有助于经济繁荣？哪种对国家与民族的未来是负责任的？
现收现支模式
先看社会统筹模式。该模式又可细分为两种，其一是最普遍的社会保险模式，大概有100个左右的国家与地区采用。首开先河的是俾斯麦德国。
1883年，德国颁布《健康保险法》，规定保险金雇主缴1/3、雇员缴2/3；雇员生病时，就能得到起码13周的免费医疗。最早搞养老保障的也是德国，1889年通过《伤残保险和养老保险法》，雇主、雇员和政府都出钱；从70岁起才可领取养老金。不过，根据Franz Rothenbacher《欧洲人口1850-1945》，1890-1909年德国预期寿命男性为40.56岁，女性为43.97岁。
从那以后，尤其二战结束以来，德国的社会保险模式及其变种被许多国家采用。其医保（或养老社保）是这样安排的：法律规定雇员和雇主每月按照该雇员工资的一定百分比来强制缴纳社保税，一直缴到该雇员退休为止。当然，不要以为雇主名义缴纳的部分是国家给雇员争来的福利，雇员白白占便宜了，这笔钱本质上仍是公司向个人支付的工资或劳力价格的一部分。在这种模式下，所有缴费都进入同一个池子，所有人吃大锅饭。
其二是公立医院免费医疗模式，英国与加拿大等国采用。英国首开先河。在这种模式下，政府筹集社会统筹资金的方式不是征收社保税，而是公共财政直接列预算，这钱最终来自归总的税收。政府直接建立公立医院、直接给医生支付薪水，患者除了缴纳少量的处方费或保费之外就不需要再花钱了，直让人以为世上真有免费午餐这回事。这是大锅饭的另一种吃法。
上述名为社会统筹的大锅饭，容易看得到的特征是穷人占富人的便宜，即（世代内部的）财富再分配，德国模式与英国模式的支持者大吹法螺的“社会公平”，援引的就是这一点。不过，社会统筹的基本特征并不在于此，而在于下述难以察觉的点：退休者占工作者的便宜、年老者占年轻者的便宜、上一代占下一代的便宜，即代际财富再分配。
医保与养老社保看起来不太一样，前者是工作时缴费，工作时与退休后都要消费；后者是工作时缴费，退休后才领取养老金。但考虑到一个人患病与死亡的概率是随着年龄增加而提高的，而且这种提高是非线性的，是随着年龄的增长呈指数级上升，一个人一生中大部分医疗支出是在退休后尤其是去世前的短短几年内。因此，工作者在工作时消费掉的医保“保费”只占其缴纳的全部“保费”的一小部分。
用保险学的行话说，工作者在工作时缴纳的全部“保费”（当然包括雇主的缴费）扣除掉小部分在工作时消费掉的“保费”后，剩下的大部分“保费”就是工作者结余的“现金价值”，这等价于养老社保下工作者积累的全部社保税（也包括雇主的缴费）。
在德国模式之下，退休者不仅把自己工作时积累的医保（或养老社保）缴费花完了，而且还要花一部分工作者的缴费。这就变成了击鼓传花，游戏能玩多久取决于工作者与退休者、年轻人与老年人的相对比例。具体到医保，总体上是多病、年老的退休者无偿挪用了更健康、较年轻的工作者的“现金价值”，这是有借无还的，工作者只能指望去剥削再下一代了。
在英国模式之下，多病、年老的退休者是通过吃更健康、较年轻的工作者现在缴纳的赋税及国债融资（等于未来的赋税）的方式，实现财富从后者向前者、从下一代向上一代的转移，及债务从前者向后者、从上一代向下一代的转嫁。这比德国模式更有隐蔽性，无偿占用社保税的方式一眼就可以看出来；但无偿占用归总赋税的方式就隐蔽多了。不过，代际财富转移的本质与德国模式是一样的。
现收现支的危机
总而言之，通过社保税及公共财政（一般赋税）与国债融资的方式为医保、养老社保及各种福利项目筹措资金，改变了全社会的投资（未来消费）与消费比例，改变了现在与未来之间的代际资源配置，本质上是把财富从工作者、年轻人与下一代向退休者、老年人与上一代转移，及债务从上一代向下一代转嫁。这就必然削减工作者、年轻人与下一代的财富积累能力与投资能力，（1）这本身内蕴了经济衰退的因子。
（2）下一代被削减的投资能力包括养育子女的能力；同时国家提供养老、医疗与各种福利的虚幻保证，也必然削减他们“养儿防老”的投资意愿。再考虑到养育子女的成本（直接费用和母亲为了生育放弃的工作机会与职业发展等）不菲，生育率下降就成为必然事件，这也会催生经济衰退。上述两点是社会统筹模式（与福利国家）的内生性危机。
1970年代以来，欧洲国家生育率持续稳定在世代更替水平2.1之下，这导致了这些国家的经济衰退、医保与养老社保的支付危机。不过，这些国家的应对之策仍是以治标为主，如延迟退休年龄，这是工作者多缴几年社保税，是加大了对工作者、年轻人与下一代的掠夺程度，乃是饮鸩止渴之举；以更高的利息向国外投资者借更多的钱维持福利，欧债危机就是借贷本息的支付危机；吸引国外年轻移民为社会统筹与福利体系做贡献，不过人来了更愿意吃福利而不是勤奋工作……
个人账户模式
二战后只经过一代人的时间，社会统筹与福利国家模式内生的不可持续性与自我毁灭性就暴露无遗。在全世界，新加坡的应对可谓独树一帜，成为医保与养老社保制度创新的一个标杆。新加坡曾为英国殖民地，在医疗上也一度沿袭了母国的国家统筹模式，不过在遭受医疗费用恶性膨胀、不堪重负后，政府没有试图修修补补、撑一天是一天，而是敢于治本，将医疗也纳入了其中央公积金（Central Provident Fund）框架之内。
1955年，新加坡实施中央公积金法令，成立中央公积金局（Central Provident Fund Board，CPFB）专门负责管理公积金，这是非常有远见的（Provident）。最初的中央公积金制度仅仅限于为雇员提供退休保障的社保强制储蓄计划，即养老社保全个人账户。后来逐步演变为包括养老、医疗与住房等个人一生大宗消费在内的自我保障与家庭保障计划。
目前，新加坡中央公积金有四个账户：普通账户（Ordinary Account）、专门账户（Special Account）、保健储蓄账户（Medisave Account）及退休账户（Retirement Account）。普通账户可用于购置住房、教育、保险与投资等；专门账户用于积累退休金。退休账户引入于1987年，资金来源于专门账户，在个人55周岁时建立，62岁时开始支付养老金。保健储蓄账户引入于1984年，为个人及其直系亲属支付医疗服务与购买医疗保险等。
中央公积金制度是强制储蓄与投资，本质上是强制每个人为自己（及其直系亲属）自负其责。由于每个人都有自己的个人账户，财富在家庭成员之间的代际转移（如给父母支付医疗保险费用，给子女支付教育费用及让子女继承账户上的财产）必然基于账户所有人的自主决策。每个人与自己的父母与子女都有爱，祖父母与孙子女之间也有爱，这种爱是有利于基因绵延与财富传承的。
因此，在个人账户之下，家庭内部之间的（自由自发的）代际财富转移是有利于下一代的；推及全社会，社会代际财富转移也是有利于下一代的，与无任何强制社保的情况类似，这是个人基因绵延与人类社会存续的基本条件，与上一代整体掠夺下一代的社会统筹模式形成了鲜明的对照。这个特征决定了新加坡社保制度的可持续性，也是新加坡经济繁荣的基本保证。2010年，新加坡被瑞士洛桑管理学院排为全球竞争力第一。
当然，新加坡亦有超低生育率的问题，但问题显然与其社保制度无关，只能归结为城市国家更高的生育成本；华人重视子女教育投资，导致生育质量对数量的替代效应明显等。
新加坡3M模式
就新加坡的医疗保障制度而言，可以分为三个层次，被称为3M模式，Medisave、medishield与medifund，这套制度安排，以医疗个人储蓄账户为核心，以个人保单商业化运作并有一定社会统筹功能的大病医疗保险为延伸及对穷人进行医疗费用救助为外围。这个制度的内核仍是强制个人自负其责，对实在不能自负其责者，政府实行救助。
（1）第一道防线即主要防线为保健储蓄（Medisave）个人账户。这账户上的钱可用于支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊费用及购买医疗保险，在制度设计上体现了自我保障与家庭保障的意图。这个账户上的钱目前可获得4%的年记账收益率，而且可以免税继承。新加坡于2008年废除了遗产税，即使之前有遗产税，这笔钱也是免征遗产税的。
最新的费率安排如下：月工资大于等于750新元（一新元约兑4.8元人民币）的雇员，50岁及以下、51-55岁、56-60岁、61-65岁与65岁以上依次为月工资的36%、32.5%、23.5%、14.5%与11.5%。可见，费率是随着雇员年龄增长而递减的。这笔缴费由雇员与雇主共同缴纳，按照一定的比例被分别划入普通账户、专门账户与保健储蓄账户。划入保健储蓄账户的费率，35岁及以下、36-45岁、46-50岁与50岁以上依次为7%、8%、9%与9.5%，体现了个人医疗费用随着年龄增长而增加的趋势。
由于新加坡中央公积金制度的内在合理性加之政府提供了较高的记账收益率与税收优惠等，参加这个计划的公民、永久居民与在新加坡工作的外国人数量一直是增长的，截至2013年9月，共有348万人建立了账户，2012年底这个数字342万人。中央公积金总结余和人均结合也是递增的，截至2013年9月，总结余2481.102亿新元（人均结余71296新元），2012年底这个数字为2301.577亿新元（人均结余67297新元）。
我们特别关注一下Medisave账户。截至2013年9月，Medisave账户总结余642.212亿新元（人均结余18454新元），2012年底这个数字为600.244亿新元（人均结余17248新元）。如果只考虑活跃账户，那人均结余数额就更高了。
可见，社保制度的新加坡模式是世界上唯一不仅没有破产之虞、反而有巨额结余的模式，这种模式的公平性在于尊重每个人为自己生活的努力，不要求对除家庭成员之外的其他人负责，也不要求家庭成员之外的其他人对你负责，责任与债务的边界明确，个人就是边界，在个人自愿的基础上扩展到家庭，而不是把整个社会绑架在一起、“要死一起死”。
（2）健保双全（Medishield），于1990年推出。这个计划个人自愿参加，并不强制，保费可以从Medisave中支取，由政府指定的商业保险机构承保。这是一个主要保障大病与慢性病的基本医疗保险。
根据投保人年龄的不同，2012年保费在33新元至1123新元之间；每年最高赔付5万新元，终身最高赔付20万新元；承保范围主要为使用B2与C级病房的住院医疗费用，赔付有一个自付款额，在自付款额之外的“共同保险”，个人按比例自付（随着“共同保险”数额的上升，比例依次为20%、15%与10%）
这种医疗保险模拟了商业保险，投保人也都有保单。保费费率的差异体现了随着年龄的增长疾病与死亡概率的上升，是通过精算确定的，没有通过保费搞世代内财富再分配（劫富济贫）或代际财富再分配（劫工作者济退休者），在这一点上与社会统筹式的医保尤其是德国模式有质的区别。个人自付款额与自付比例的安排使得个人有激励避免滥用医疗资源。
当然，新加坡政府对B2与C级病房费用有较高比例财政补贴，分别为65%与80%，最好的A级病房就没有补贴。而且，投保人在加入Medishield之后，对使用B2与C级病房的住院医疗费用，新加坡公民可100%索赔（不等于100%赔付，索赔金额要分为自付款额与共同保险，即免赔部分与比例赔付部分），永久居民要打折扣，外国人打的折扣更高，说明了Medishield对新加坡公民与永久居民有比例不等的补贴。
这令Medishield在类似商业保险之外，因政府补贴也带了部分社会统筹的性质。新加坡有雄厚的国有资本，例如其最大的国有资本运营公司淡马锡是要把每年利润的一半上交给财政部，新加坡在这方面的补贴一是未必要抽税，二没有刚性。
Medishield参保率很高，2012的覆盖率达到了92.8%。2012年，医保当局处理了283259宗理赔申请，理赔金额达到3.271亿新元。这个数字只占Medisave结余的5%左右，再加上政府的财政补贴，成本也不高，但覆盖率高、保障水平能满足绝大部分人的大病基本医疗需求，可谓物美价廉。当然，有更高医保需求的人还可以用Medisave购买商业医疗保险。
（3）最后一道防线是保健基金（Medifund），于1993年推出，是政府拨款建立的基金，给那些没有被Medisave与Medishield覆盖的个人提供政府救助。说到底，这是社会对无力支付医疗费用的穷人提供的医疗救助。在Medisave与Medishield筛选出了那些能自负其责的人之后，剩余下来的不能自负其责者是少数，对社会来说负担也不是很大、能够承受得起。每年99.9%以上的申请者都能获得资助。新加坡的养老储蓄制度也对穷人采取了类似的制度安排。这个层次，性质上是和欧洲的社会统筹模式是一回事，但由于规模很小，谈不上将整个社会挟持进去。
哪一种医保制度效率高
效率与公平是一个硬币的两面，两者是共进共退的协同关系，不是此消彼长的替代关系。甚至可以强硬地说，效率即公平、公平即效率。有人认为通过适当降低一定的效率来促进公平，其结果必然是既牺牲了效率，又牺牲了公平。我们以不同的医保制度来说明之。
其一，新加坡自负其责取向的医疗制度，让病人能够得到迅速与有效的救治，不会出现英国免费医疗非急症病人排队几个月、急症病人也得排队的情况。英国医疗制度的“公平性”体现在无论达官显贵还是平民百姓都要排队，是“我不好让你也好不了”、“要死大家一起死”的那种公平。
2003年，李光耀携夫人访问英国，其82岁的夫人深夜突发脑溢血。但救护车在电话后45分钟才到，实际车程只有10分钟。到了之后，公立医院的医生说夫人的病情“并不严重”，至于CT得等到早上8点。无奈之下求助英国首相府，李光耀的原话是：“在唐宁街10号的帮助下，CT扫描时间提前到凌晨3时30分，（夫人）大脑中的血块清晰可见。”经过急救李夫人暂时脱离危险后，李光耀权衡利弊决定冒险飞回新加坡治疗。
这一事件，引起了对英国NHS免费医疗制度的大讨论与大反思。李光耀本人认为：“我们应该从英国的制度吸取教训，不应该提供免费公共服务，那会严重削弱公职人员的服务精神，导致服务被滥用，最后切断医疗工作者和病人之间的直接关系，并导致医疗水平下降。”
这个以戏剧化的方式把英国模式与新加坡模式放在一起对比的事件，充分说明在医疗系统中贯彻自负其责与价格是何等重要。吃大锅饭与免费必然导致医疗资源被滥用，真正有需要的人也得与泡病号的一起排队而得不到及时救治。自负其责、每个人想啥时开饭就啥时开饭的方式是个人健康的最可靠保障；价格能把真正有需要的人筛选出来，被筛选出来的人未必更有钱，但一定是更有迫切需求。
其二，看医疗系统的成本收益比。2011年，美国、德国、英国与新加坡医疗支出占GDP的比重依次为17.9%、11.1%、9.3%与4.6%，以医疗储蓄个人账户为主的新加坡比搞免费医疗的英国一半还少，只有搞社会保险的德国之41.4%，只有美国之1/4强，大致为经合组织（OECD）国家的一半水平。
2011年，这四国的人均医疗支出依次为8607.9美元、4875.0美元、3608.6美元与2286.4美元。新加坡的这个数字还是进入21世纪以来医疗费用剧增的结果，不过，仍只有德国的46.9%、英国的63.4%及美国的26.6%。
在这么低的医疗成本之下，新加坡医疗的效率又如何呢？新加坡的医疗设施水平为亚洲第一，即使放到全世界也是优等生，在获得国际联合委员会（Joint International Commission）认证的亚洲医院中，新加坡医院最多，占了全亚洲的1/3。新加坡的专业医生一般均在英美顶尖医院里受过培训，医疗水平可与美国相媲美，在癌症、儿科与器官移植等多个领域世界领先。
新加坡居民拥有更好的健康状况。1970年-2004年，新加坡婴儿死亡率降低了85%，但预期寿命却提高了16%。其婴儿死亡率要远远低于OECD平均水平，但预期寿命却要高过OECD平均水平。2011年，美国、德国、英国与新加坡的零岁预期寿命依次为79岁（男76女81）、81岁（男78女83）、80岁（男79女82）与82岁（男80女85），新加坡是最高的。
其三，英国模式、德国模式同新加坡模式的制度差别，归根结底是反映了两种截然对立的价值观：前者是及时享乐，后者是自负其责。两者最本质的差别在于：以无任何强制社保条件下个人及社会的消费与投资（即未来消费）比例为参照系，前者倾向于全社会比参照系下更多的现在消费、更少的积累，后者倾向于个人（因而全社会）比参照系下略少的现在消费、略多的积累。
由此可知，在现在与未来之间、在代际之间的资源配置与财富分配上，在政府强力的介入之下，前者产生了极大的扭曲，这种扭曲大有利于退休者、老年人与上一代，大不利于工作者、年轻人与下一代；后者导致的扭曲较小，基本可以忽略不计，这种扭曲略微有利于下一代，没有政府强制的代际财富再分配问题。这种差别决定了现收现支的医保（养老社保）的不可持续性与医疗（养老）个人账户的长期稳定性，并解释了实行前者经济为何会渐趋衰微与实行后者经济为何能继续繁荣。
结语：中国医改向何处去
中国现行医保与养老社保是为了配合国企改革1998年重建的。之前是“企业办社会”，国企负责其员工的医疗与养老等。本来在推出时是要划拨一部分国有资产进入医保、社保基金，以解决新旧医保、社保转轨阶段国企退休员工与即将退休员工的养老与医疗问题，但后来还是选择了把负担推向社会，让现在的工作者与年轻人缴纳社保税来为这些人埋单。这种为国企改革甩包袱的短期考虑是中国现行制度的先天缺陷。
不过，中国的决策者也知道社会统筹模式不可持续。因此在制度设计之初，就参考了新加坡的个人账户模式，譬如住房公积金是完全个人账户，但医保与养老社保实行的是小账户/大统筹。就城镇职工基本医疗保险而言，个人缴费费率为2%，全进入个人账户；企业缴费费率8%，除小部分进入个人账户，其余大部分归入社会统筹。例如杭州规定，35周岁以下的工作者，企业缴费中的费率0.4%进入个人账户，广州这一数字为1%。
因此，中国医保（与养老社保）的问题在于：由于大统筹，基本缺陷与德国模式与英国模式类似，用现在工作者、年轻人与较健康者积累的钱为退休者、老年人与多病者尤其是国企退休人员埋单，本质上仍是一种上一代剥削下一代的代际财富再分配。中国社保税的税率非常高，达到了欧洲高福利国家的水平，个税与社保税往往占工资的四五成甚至更高。这种严苛的代际剥削没有可持续性。
此外，城镇职工基本医疗保险有一个规定很奇葩，例如杭州与广州的缴费基数分别为本年度/上年度本地职工平均工资的65%-310%与60%-300%，缴费最多者的缴费能达缴费最少者的5倍，但是医保给予这两个人的保障是一样的。缴费最多者完全可以用这个钱买一份很好的商业医疗保险。“保费”的差异反映的不是不同年龄与健康状况的医疗费用差异，而是收入的差异。这是太明显的世代内财富再分配了。
上述问题说明中国医保设计的不科学性与内生的不可持续性。2013年12月，多部委与多套养老方案设计者开闭门会议，在养老制度上达成的一项共识是：“从近期发展考虑，采取大统筹小账户相对合理，毕竟财政资金还不到位；但从未来发展来看，财政资金到位以后……统筹账户应缩小，个人账户要趋大。”这是说养老社保要变为大账户、小统筹，向新加坡模式趋近。那医保也有必要学新加坡模式。
2012年城镇职工基本养老保险个人账户累计记账额达到29543亿，即使把同期结余额23941亿全部放入个人账户，个人账户仍亏空2.6万亿！但医保情况好一些，2012年城镇基本医疗保险累计结余7644亿，其中个人账户积累2697亿，统筹基金结存4947亿。只要注入一定国有资本还上以前的欠账，医保就能升级为大账户、小统筹：医保储蓄账户+个人自愿参加的大病医保（保费费率要反映年龄与健康状况的差异）+为穷人提供救助的医疗基金。
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