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本报记者 王宇 娄底、北京报道
导读
娄底市第一人民医院混合所有制改革遇到的阻力，再一次证明了政府与社会资本合作举办混合所有制医院的复杂性。公立医院改革尚不到位的情况下，政府与社会资本仍有利用混合所有制改革突破体制现有束缚的动机。
职工的激烈反弹，让娄底市第一人民医院再次 “火”遍医疗圈。
7月31日，记者赶赴娄底的前一天，针对“改制”质疑，娄底市政府已对外发布消息称，当前在娄底市第一人民医院开展的只是引进社会资本“创三甲”和扩建前期准备工作。
娄底市第一人民医院的前身是由涟源钢铁集团所有的涟钢医院。2011年，在要求剥离社会职能的国企改革的大背景下，涟源钢铁集团与娄底市政府签署协议，由集团支付9800万的移交资金，将涟钢医院转交娄底市政府，更名为娄底市第一人民医院。
企业医院向事业单位的转变，为涟源集团松绑的同时，也为医院松了绑——过去医院的服务对象受限于企业，部分科室没有充足的发展理由，医务人员的技术和服务能力也很难得到更大提升。
最让职工们高兴的是终于获得事业编，这意味着他们不必再为退休后的养老问题犯难。
但好景不长，2013年底，刚改完一波的职工被迫面对第二次改制。这一次，他们通过非正式渠道得知政府要帮助众一控股有限公司（下称“众一”）收购第一人民医院。
由于职工抵制激烈，众一收购第一人民医院一事搁浅，直至今年5月份医院开始自查和评估资产。医院职工认为，众一收购一事在以相同的方式卷土重来。
“政府与医院管理层、众一暗箱操作，要低价贱卖医院，从中渔利。”职工们推测、讨论、验证、商议。这种基于未知的隐忧经过两个月的发酵，最终演变成对峙。
7月31日，娄底市政府发布新闻通稿，称目前开展的只是第一人民医院引进社会资本“创三甲”和扩建前期准备工作，尚未到需要职工参与的阶段，有关方案的制订及资产评估等工作亦尚未完成。
此外，娄底市政府还表示，公开招标选择投资人等工作，将待医院多数干部职工对引进社会资本进行“创三甲”和扩建的总体方案形成共识后进行。
“引社会资本"创三甲"是真，但社会资本未必就是众一”，这是政府通稿、受访官员、医院管理层、众一共同向记者传递的信号。
这是一场在政、商、医、患等多方间碰撞的利益调整。在这场混合所有制改革中，职工出于自身利益的反对只是矛盾的浅表，所有制、经营性质的难以融合及相关立法的欠缺才是矛盾的深层。
要解决上述矛盾，仍然要回到老问题——政府办医能否与发展经济相捆绑？在公益性与市场化之间，医改终究如何平衡？
医改倒逼“争三甲”
记者获得的一份娄底市政府《关于第一人民医院“创三甲”有关问题的协调会议纪要》（下称《纪要》）显示，为加快医疗事业发展，满足群众看病需要，市委、市政府决定用3至5年时间将第一人民医院建成床位达1500至2000张、业务收入达到5到10亿元，与娄底市唯一的三甲医院娄底市中心医院南北呼应、并驾齐驱的三级甲等综合性医院。
娄底市卫计委副主任谢雪英此前对媒体表示，之所以选择娄底市第一人民医院创三甲，是因为其体量与实力正好合适。
据了解，第一人民医院是娄底市城北区唯一的公立医院，编制床位800张，现有职工600余人，其中高级职称111人。
8月5日第一人民医院院长易军波告诉记者，按照规划，医院开展创三甲建设的同时，周边的道路也会拓宽，交通会得到进一步改善，进而拓宽第一人民医院的地理服务范围。
谢雪英还表示，考虑到城市公立医院改革即将在娄底市推开，实行药品零差率销售、分级诊疗之后，该院的生存与发展也将面临挑战，发展成为三甲医院也显得紧迫。
8月4日一位受访官员告诉记者，“医药分开”的大背景下，第一人民医院的药占比仍在53%左右，而娄底市的平均水平为39%。
药占比虽然维持在高水平，但医院职工和家属都对医院颇为认可。受访官员表示，这是因为涟钢集团的职工和家属目前仍享受医保和集团的二次报销政策，正是这种政策让他们对于较高药占比带来的负担无所知觉。
这位官员表示，随着医改进入深水区，降低药占比的压力必定逐步加大，这将会给第一人民医院带来巨大打击，“如果政府现在不想办法，未来还得为医院兜底。”
这个办法就是引入社会资本。《纪要》明确提出“创三甲”要股份合作，支持引进社会资本，按混合所有制实施合作。
易军波告诉记者，要将医院发展成名副其实的三甲医院，政府的财力有限，需要引入社会资本帮助医院达成发展目标。
8月4日娄底市卫计委受访官员告诉记者，引入社会资本创三甲的另一个考虑是国家禁止公立医院举债建设，严格控制建设标准，引入社会资本能帮助政府突破此项限制。
这项规定出自于2015年11月6日，由国家卫计委、发改委等五部门联合下发的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》。
但易军波及娄底市卫计委的受访官员均对21世纪经济报道记者强调，目前娄底市是顺应医改的大环境对公立医院做改革的规定动作。
随着自2009年启动的“新医改”的持续深入推进，发生在公立医院的改革通常指向破除以药养医、管办分开等内容。
就在今年3月8日，娄底市政府专门下发了《娄底市人民政府办公室关于公立医院混合所有制改革试点的指导意见》（下称《混改意见》），提出“为加快促进我市产业转型升级，加速健康产业发展，支持公立医院按国家鼓励的公私合营、混合所有制实施改革”。
在医院职工看来，避谈所有制改革只是政府为了规避法定流程的文字游戏。因为此前员工抵制的重要原因之一，就是职工对按规定应广泛征求职工意见并经职代会同意的“改制”毫不知情。
受访官员与院长易军波均否认了职工的这一推断，并强调改革的进度远未到需要征求职工意见的程度，还停留在“前期”阶段。
2015年12月发布的《娄底市人民政府办公室关于进一步促进社会办医加快发展的实施意见》（下称《娄底社会办医意见》），对引入社会资本办医的流程有明确的规定。征求职工意见和召开职代会通过人员安置方案在前，资产评估、招标投标、签订合同在后。
但医院职工对记者表示，资产清查与资产评估工作早在今年5月即已开展，在此之前职工毫不知情。
院长易军波和卫计委官员对此回应称，5月的资产自查是《财政部关于开展2016年全国行政事业单位国有资产清查工作的通知》规定的动作，娄底市所有的行政事业单位都做了清查，第一人民医院的清查与引入社会资本无关。
“财政部只要求各单位做清查，我们医院不仅做了清查，还做了评估。”娄底市第一人民医院某科主任陈清（化名）质疑。
记者再向易军波求证此事，易军波并未否认资产评估的事实，但否认了资产评估与引入社会资本之间的联系。易军波表示，资产评估是由于第一人民医院前身是隶属于涟钢集团的企业办医院，在2011年移交地方政府时还有没能摸清的资产，需要趁此机会评估。
3年前的“对价”收购
继娄底市政府公开声明后，涉事的众一也曾对媒体表示，该公司并未与娄底市第一人民医院有任何接触。但众一的说法与记者获得的一份项目合同书给出的事实相左。
这份签订于2013年12月20日的合同第四章“优惠政策”的第6条规定，“甲方支持乙方收购娄底市第一人民医院，并争取将收购后的医院及乙方新建的医院列入市医保、新型农村合作医疗、医疗救助、工伤保险、生育保险社会保障的定点服务范围等。”
此外，第7条还约定，“对收购娄底市第一人民医院及新建医院项目的改扩建、新建等，政府给予其建设期同公立医院等同的优惠政策。”
该合同的甲方为娄底市政府和娄底市万宝新区管理委员会，乙方为众一控股有限公司。该合同主要内容是针对选址在城南高铁站附近的娄星区茶园镇的众一国际健康城的开发。
根据合同，众一国际健康城总净用地规模约为1500亩，项目总投资约为50亿，按“医养结合、产城互动”的思路，打造集三甲综合医院和具有完善配套的国际水准的养生、养老健康综合体。项目建成后，将成为湖南颇具影响力的区域性医院，成为国内一流的大型养老健康社区。
谢雪英此前对媒体表示，作为矿产资源型城市，娄底市近几年的经济增长乏力，面临产业转型的抉择，大力发展健康产业成为娄底市谋求突围的主要方向。
如果说引入社会资本“创三甲”是考虑了第一人民医院的体量和实力，那么三年前的项目合同中，众一选择第一人民医院作为收购对象的原因又是什么？
据医院职工介绍，2011年该院的业务收入为1亿元左右，转归娄底市政府后，2015年的总收入增长1.5亿元。职工认为，众一在这种背景下收购医院，就是想借医院良好的发展营利。
一位不愿意透露姓名的官员告诉记者，众一之所以要收购第一人民医院，是看中了第一人民医院优质的医生资源，想借此培育和发展健康城内的三甲综合医院，并非借第一人民医院营利。
在尚未放开医生自由执业的背景下，优质医师资源的短缺确是社会资本办医的主要障碍之一。8月5日，记者向众一国际健康城负责人肖松和求证此事，对方拒绝回应。
很显然，在3年前的合同中，收购第一人民医院是政府吸引众一控股投资国际健康城的对价之一。而3年后，第一人民医院改革本身就是娄底市健康产业布局的一部分。如果娄底市政府引入社会资本“创三甲”招标结果显示的中标者并非众一控股，那么娄底市政府可能面临违约风险。
面对记者的疑问，8月4日受访官员表示，处于“优惠政策”章节的内容不能算政府必须承担的义务。
政府的主张在合同法上是否成立？8月12日，记者致电北京大学法学院民法教授薛军表示，这要视双方的意思表示和相应条款对合同涉及的其他权利义务的影响来确定。
薛军认为，如果政府和众一在订立合同时，曾达成过该内容是政府应尽义务的合意，那么不论规定在哪个章节，都应视作政府的义务条款。如果双方未达成此合意，就要看这个条款对于合同的其他权利义务是否有影响，简言之，即众一是否因为这项内容在其他方面做出了让步。
易军波则表示，对于“支持”，可以有很多种解释。面对政府目前的解释所可能存在的法律风险，受访官员表示，众一可以就此提请仲裁。
记者离开娄底后，一位不愿透露姓名的官员告诉记者，今年3月，这份项目合同对政府支持众一收购第一人民医院的条款有所变更。据悉，变更后的合同中，以“合作”代替了“收购”，合作对象也由“第一人民医院”变为“目标医院”。
一位不愿透露姓名的官员告诉记者，娄底市政府一方面想保持政策、合同的延续性，另一方面，也想找一家有办医经验、更有合作资质的企业开展“创三甲”的合作。
办医资质并非必要条件
合作方的资质问题也是第一人民医院职工担心的问题。职工普遍认为，众一的主业是房地产和煤炭，没有办医资质。
全国企业信用信息公示系统显示，众一控股注册的经营范围为股权投资、投资管理、受托资产管理和投资兴办实业。2014年7月，公司在经营范围中新增了国内贸易。
湖南省商务厅政策法规科的一则报道显示，众一集团涉足房地产、建筑、金融投资、医药等行业，集团下辖19家企业，产业分布在赣、湘、黔、粤四省，其中主营矿山板块拥有煤炭储量3.5亿吨，年生产能力达500万吨，总资产近60亿元。
记者就此请教已有20余年参与社会资本办医的南京市鼓楼医院院长韩光曙，韩院长表示，资方若有医疗管理经验当然更好，但这并非是资方参与办医的必要条件。
据了解，国内许多成功的社会资本办医先例已表明，医疗管理经验并非投资医院的必要条件。因为在这些案例中，医院的管理职能仍主要由医院管理班底承担。
职工对众一资质的另一质疑是众一的资产和经营状况。职工认为，众一国际健康城迟未动工，足以说明其经营出现了问题。
记者查询全国企业信用信息公示系统，发现对于目前的资产状况，公司选择不公示。
记者了解到，众一国际健康城于2015年12月奠基。有当地官员告诉记者，项目之所以迟未动工，是因为拆迁村民开出天价拆迁费，导致拆迁受阻。
8月5日下午，记者前往众一国际健康城位于茶园镇的项目所在地，发现已有多户村民房屋被拆迁。尚未拆迁的还有1处停车场及3户村民。村民告诉记者，自家尚未拆迁的原因是未能就安置地点与政府达成安置协议，但从未开出过天价拆迁补偿的条件。
受访官员告诉记者，目前其已收到来自中信集团等企业参与改制的投标意向，娄底市政府将从中选择最适合办医的企业参与“创三甲”。
21世纪经济报道记者见到了众一国际健康城的项目负责人肖松和，但他拒绝了记者的采访请求。对于政府是否仍然支持众一收购娄底第一人民医院，肖不快地表示，“这个问题我不回答，反正一直都在变。”
探索混合所有制
面对职工的抵制，政府表示“创三甲”将在形成共识后进行。但很显然，首先需要职工接受社会资本以改变医院所有性质和经营性质为前提进入医院。
“不管怎样，"创三甲"和改革是一定要推的”，受访官员告诉记者，接下来的“创三甲”将由医院主导。而易军波则对记者表示，作为公立医院管理者，将严格按照政府的政策，合法合规行事。
很显然，引入社会资本的操作对政府和医院管理层来说都是相当棘手的“烫手山芋”，如何操作产权的重组也是困扰政府和医院的问题。
国家卫计委发展研究中心研究员李卫平4月在《中国卫生政策研究》撰文表示，在社会资本进入公立医院之前，如何对公立医院的产权进行合理、公平的定价，如何操作改制，如何避免国有资产流失，防止腐败，一直困扰着地方政府。
娄底市受访官员坦言，由于缺乏系统的操作政策，也缺乏法律法规的严格规定，目前政府也只能艰难探索。
按照受访官员的说法，为了避免国有资产流失，参与改制的社会资本必须在医院存量的基础上做增量，政府与社会资本按照社会资本的投入持股，“如果医院的资产评估为1亿，社会资本再投1个亿，双方就各持50%。”
就持股比例问题，《混改意见》规定“政府可适当向参与混合所有制改革的合作方转让部分股权，但政府的持股比例始终不得少于总股本的三分之一。”
受访官员告诉记者，此限制的目的在于希望为政府保留医院重大事项上的一票否决权，以此来保证医院的公益性。
但这是否就能保证医院的公益性呢？
李卫平在文中表示，政策环境导致政府和社会资本合作举办的混合所有制医院均注册为非营利性，社会资本不可能通过结余分红获取投资回报。社会资本主要通过产业投资和财务投资参与公立医院改制。
作为财务投资，主要投资获取股权，进而获得医院管理中的部分决策权，部分投资人赚取药品、耗材及医疗器械设备等供应链环节利润。从实行股份合作来看，娄底市引入社会资本“创三甲”的设想属于财务投资。
李卫平认为，由于改制医院的身份既非私立营利性医院，也非公立医院，其性质具有模糊性，这种模糊导致其通过供应链获取利润处于监管真空状态。
李卫平表示，在实际操作中，涉及招标采购的问题时，改制医院定位为非公立医院就不需要执行公立医院的招标采购政策；当涉及医保支付时界定为公立医院，就能获得与公立医院同等的医保支付价，以致医院采购价和医保支付价之间的差额无人知晓，可操作空间极大。
作为产业投资，社会资本通过改制，向优质的公立医院学习，复制新的医院发展模式，注重整个产业的战略布局，而不是单个医院的短期投资收益。如果众一收购医院的目的在于借优质医师资源培育新建医院，就更接近这种投资模式。
但与社会资本合作经验丰富的韩光曙告诉记者，鼓楼医院目前不会考虑和零基础建院的社会资本合作，因为这种合作必然要求公立医院将人力、精力大量转移到新医院，这对公立医院是很大的消耗。
李卫平表示，社会资本参与改制，是因为目前医护人员自由执业尚未实质推进的环境下，社会资本独立新建医院难以招聘到优质的医疗技术人员，机构的正常运转都是问题，只好借助公立医院平台，以混合所有制的形式进入医疗行业，获取优质人力资源。
而公立医院管理者参与改制，是因为改制后的医院能够突破目前的管理体制对公立医院的种种限制。
李卫平认为，目前各地公私双方积极参与公立医院混合所有制改制的主要动机是突破现有体制对各自的种种束缚。如果公立医院体制改革推进到位，对公立医院和私立医院的发展均有利，就没有必要实行混合所有制。
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