（文章来源：《中国医院院长》）

　　疏于改进流程，懒于改进流程，既是对病人利益的漠视，又是对医院利益的排斥

　　等待成为生活

　　凌晨3点多，62岁的杨女士顶着寒风来到北京协和医院。她患有严重糖尿病，丈夫常年瘫痪。为了挂一个专家号，她不得不夜里来排队。此时，医院里已经有很多人在排队，有的已熬了整整一夜。6点30分，医院开始挂号。幸运的是，她等到8点左右终于挂上了号。见到专家时，已是9点30分。5分钟后，专家给出了诊断意见。杨女士感慨地说：“看病5分钟，等候6小时。”

　　杨女士的遭遇，不过是众多“看病难、看病贵”中的一个个案。日前，国家统计局公布一项采自1030名市民参与的“市民健康意识”的民意调查结果，看病等候时间长和费用高成为被访市民最不满意医院的意见的主流，其中，对看病手续繁琐和等候时间过长的意见占31.1%。

　　等待挂号，等待缴费，等待医生初步诊治，等待各项体检项目，等待结果，等待医生确诊，等待医生开方，等待缴药费，等待取药，等待处置或手术。

　　有时等待就是我们的生活。

　　“国内很多医院从来没有仔细地关照过病人就诊的情形，而是抱着我让你怎么走你就怎么走的态度。” 上海医甸医院管理咨询有限公司总经理林高坤这样说道。

　　“现在很多大医院的门诊挂号，总是排起长队，而国外如果挂号排队超过10个人，就有人引导患者到新的窗口挂号。为什么会产生‘医托’，一个很重要的原因就在于医院的流程管理没有做好。”林高坤说起了自己在台湾长庚医院的工作经验，“在长庚医院就没有这样的问题，在医院的任何地方，比如就算是在内科病人都是可以挂上号的。”

　　林高坤列举了国内医院流程管理存在的各种问题。电梯的设计是一个大问题，人的流量的测算，人流的分类等工作很多医院都没有做。门诊秩序混乱，虽然大家都有导医，但导医到底发挥了多少作用，这些导医对疾病的分类不清晰，自然无法有效引导病人就医。医院的建筑设计像迷宫，各种标识也不清楚。

　　毫无疑问，林高坤所说的这些现象，在我国医院中是非常普遍的。正是这样的情形下，有的医院开始了自己的流程再造工作，但也还有很多医院仍旧滑行在旧有的轨道上。

　　简单的艺术

　　流程再造其实虽然复杂，但可以从简单做起。美国医院管理学院院士克里斯托弗·纽曼就提醒中国同行，医院流程改造应先从简单做起。

　　北京朝阳医院的夏时制门诊，可以说就是把流程改进从简单做起，并取得了不俗的效果。

　　2005年7月4日，朝阳医院在北京首家实行夏时制门诊。第一周的门诊量统计为17448人，日均门诊量3489人，与上年同期相比，门诊量增加了2568人，门诊就医人数稳中有升。

　　朝阳医院的夏时制门诊不仅让患者趁凉爽看上了病，同时使患者等候时间大大缩短，火气也变小了。在这段时间内，因为挂不上号，看病“三长一短”的投诉比过去减少了三分之二。

　　夏季的酷热天气对到医院看病的患者来说，犹如雪上加霜。很多老年病、慢性病患者因为天气炎热，即使身体感到不舒服也拖着不看，病情往往会加重。为了让患者趁着早晚凉快看上病，避开酷热的中午，朝阳医院及时把门诊时间做了调整，早7时开诊，晚6时停诊，每天增加两小时门诊时间。

　　在实行夏时制门诊的日子，每天上午和下午4时以后来朝阳医院看病的患者明显增多，一天内70%的患者差不多都在上午就诊完毕。爱起早的老年人早点看完病，就可以尽快回家休息；上班族趁一早一晚来看病，也不耽误工作。此外，由于早晨开诊时间提前，使得挂上号的病人等候时间变短；同时由于门诊时间延长，拉开了患者就诊的时间，短时间内不再有大量的患者聚集，空间变大；另外，一些过去较难挂上号的科室如骨科、妇科激光、口腔等科室，随着门诊时间的延长，增加了挂号数或不再限号，使患者能够看上病，心情不再急躁，医疗投诉也随之减少了一大半。

　　“7、8月份实行夏时制门诊，让患者趁着凉快看上病。通过两个月的实践，全院职工以自己辛勤的工作，换来了良好的效果。在早晨7～8点的一个小时内，几乎完成了一天近1/4的门诊诊疗工作，从而缓解了客观原因造成的许多压力。病人、家属就诊心态改善，加之早上温度适宜，几乎未发生过就诊中的争吵，医疗投诉明显减少。”北京朝阳医院医务部主任胡燕生告诉记者，“虽然我们不能完全以这种形式改变京城百姓就医的传统习惯，但在就诊时间段上的深层次管理和技术上的研究仍是医院急需做的工作。以简单的手法，较低的管理成本，取得良好效果的方法，是我院今后医疗服务工作改进研究的重点。”

　　“夏时制门诊，今年还要搞，我们延长一个月。无纠纷，成本低，立杆见影，这就是一个简单的流程改变。”胡燕生不无自豪地说道，“改变模式不在于医院钱多钱少，关键在于领导的观念。”

　　以病人为中心

　　年近50的杨新春教授是北京朝阳医院心脏中心主任，他每天驾车上班并将车停在医院一公里外的工人体育场，然后步行到医院上班。

　　这是朝阳医院为构建和谐医患关系、缓解患者停车难而采取的一项措施。像他一样，朝阳医院全院有500多名驾车上班的职工每年自费950元将车停在院外，而院内的210多个停车位全部留给了前来就医的患者。

　　朝阳医院是北京市门诊量最大的医院之一，为缓解患者“看病难”问题，朝阳医院多年来实行了全年无节假日工作制，并对急性心梗、脑卒中、肺栓塞等疾病开辟了急诊“绿色通道”。“朝阳医院要努力成为品牌医院，以病人为中心的流程改进就是必须的。” 胡燕生这样说道。

　　“我们医务部去年对外科系统准时开台手术这一基本管理进行了监控。我们不只单纯从时间上进行改进，更注意教育每位医师要从‘以病人为中心’的角度考虑，认识到不准时手术是不安全的，不人道的。从法律上讲对病人是侵权，从自我培养上讲，是工作作风不严谨的表现。现在已经有了明显的改进，对手术医师是否按时手术我们今后仍将进行监控。”

　　朝阳医院要求手术大夫必须在早上8点半开台。以前因为查房等各种原因，有时大夫不能及时上手术台，现在采用手术室的护士长监督大夫，麻醉大夫和手术大夫互相制约，多方配合的方式，减少病人的等候时间，减少两个病人接台之间的等候时间。“这样我们可能一天就能多做一个手术。”胡燕生说道。2005年，朝阳医院手术创下新高，超过万例。

　　医疗安全是患者及家属最为关注的问题。早在2003年4月，朝阳医院就颁布了266条医疗行为规范，对各级医师的职责、病案要求及医技部门的医疗行为提出了详尽的要求。为了更好的收治病人，朝阳医院把收治住院病人的权限直接给了每天的值班大夫和值班的二线医生，因为值班大夫掌握的床位变化比较准确，能够更及时地收治病人。

　　另外，朝阳医院对专家门诊的出诊时间也进行监控。专家总有着自己的权威，有部分出专家门诊的医师，有时会以种种原因为由，包括查房、讨论、手术、外出等不能按时出门诊，这样的突然违规停诊，在病人及家属中会造成十分不好的影响，增加了投诉和纠纷，甚至引起门诊秩序的混乱。“这是一种不良现象和作风，是一种缺乏诚信的行为。对此，医院提出了处罚办法，严重者将取消其出专家门诊的资格。经过整改，大部分专家门诊医师已经按规定做到了。”

　　信息化下的流程改进

　　目前，患者到医院就医，从医院门诊买药一般需要经过划价、收费、取药三个步骤，分别排三次队，患者对此产生了很多怨言。而正是在这一领域，北京朝阳医院让业内瞩目的门诊医嘱传输系统有效减少了病人的排队等候时间。

　　“改变流程，医院必须要重视网络系统的建设，尤其在中国这个比较麻烦的环境当中，把网络系统建设好，能省却很多的麻烦，使得人为的因素，人们之间的矛盾少很多。”胡燕生说，“以前某个作业的效率低，什么原因不知道，建立起网络之后，能发现以前发现不了的问题，解决以前解决不了的问题。”

　　门诊医嘱传输系统建立之后的朝阳医院，效率得到了极大的提升，以前皮肤科一个医生，一天大约能看二三十个病人，而现在一天能看到70多个病人。

　　朝阳医院的门诊医嘱传输系统早在2004年已经全面开通。门诊病人的挂号－分诊－药品、检查、检验、治疗等医嘱的产生与传输－自动计费与收费－药房药品事先打印清单－治疗医嘱处理等过程都实现了数字传输。

　　在门诊医嘱传输系统实施一年后，2005年10月，朝阳医院门诊系统全面使用电子处方，划价收费二合一，给医生和患者带来方便。电子处方给医生和患者带来了许多便利。胡燕生介绍说，第一，电子处方既避免了医师因错误记忆药品信息而产生的不良后果，又减少了医师的工作强度，省时省力，让医师把主要精力放在为患者诊疗上，使医疗更加准确有效。第二，医师打印出来的处方上各种信息清楚明确，充分保障了患者的知情权，也已经标明处方总金额，可直接交费，使得患者没有了在药房划价的排队时间，从而使因等候时间过长而产生的医患纠纷得到相应减少。第三，挂号处实施全程监控，可酌情加号，既方便病人，也会增加门诊就医量，使医院的经济效益、社会效益双受益。第四，使用电子处方，加快了诊疗速度，提高了工作效率。

　　“改变工作流程，必须要借助先进的科学技术。”胡燕生说道，“门诊借助网络系统之后，对病人来说就非常便捷了，以前病人要专门去划价、交费、取药等，有了网络系统之后，都可以合起来了。

　　“挂号时间缩短只是一个方面，更为重要的是，搜集病人信息的准确度大大提高了，以前不搜集的信息现在也搜集了。以前看病只是买一个挂号本，看完了病就拉倒，现在就算是外地临时来北京的，也把自然信息搜集到计算机里。”胡燕生还列举了其他众多的好处，“另外病人看病的时候，大夫的速度也快了，还减少病人很多麻烦，一种药品药房里是否还有库存，从医生工作站就可以看到，而以前可能医生开了药，病人到药房却没有了。还有以前大夫写字病人都看不清楚，现在就没有这样的情况了，都是打印得很清楚的处方。”

　　记者问及门诊医嘱传输系统的建立，涉及到医生工作习惯的改变，是否会有一定的阻力？胡燕生告诉记者，刚开始的时候是有阻力，但不是来自于医生，老大夫上机培训一个礼拜，全都会了，现在都离不开了。阻力主要是来自于经济流通领域，如药房、药库、耗材库等。

　　朝阳医院信息中心梁悦主任认为，目前的医院信息系统大多是以收费为主，主要是解决经济核算问题，有的是在这基础上加了一些医嘱和电子病案的内容，但主体结构还是以收费为主。

　　他介绍说，朝阳医院的门诊系统已建立了一个以医嘱为主体的数据体系和相应的流程，初步解决了以收费为主的管理信息系统向临床信息系统过渡的数据环节审核问题和业务流程重组问题。“医院流程改进和医院信息化建设是一个持续的过程，在观念上需要有一个持续发展的理念，从基础做起，解决医院的实际问题，持续地去做才能有效果。” 梁悦强调道。

　　实施单病种限价

　　孔先生明天就要进行腹腔镜胆囊切除手术。与很多病人不同，孔先生一点也不担心住院手术的费用，因为他享受的是朝阳医院京西院区试行的单病种限价收费标准，做一个腹腔镜胆囊切除手术最高限价7000元。北京朝阳医院京西院区肝胆中心主任孙文兵介绍说：“我们优化了入院流程，病人进来以后我们就进入这么一个流程，第几天做什么检查、第几天做手术、第几天出院我们都有了一个明确的确定。”正是这样的流程管理，让朝阳医院敢于推出单病种限价。

　　朝阳医院是北京市目前除医保对部分病种实行最高限价外，率先实行单病种限价的医院。继去年胆囊手术限价收费以后，日前，朝阳医院京西院区又将卵巢良性肿瘤手术、子宫肌瘤手术、白内障手术和疝气手术列入最高限价收费行列。该院副院长张黎明告诉记者，他们希望以此减轻病人看病负担和吸引石景山周边的市民就医。

　　张黎明说，该院主要通过提高病人住院效率、减少不必要的检查等方式来控制价格。目前，列入最高限价的5种单病种收费项目在治疗上比较成熟，在价格上比较好控制。降低费用的途径主要是加强管理，制定科学合理的诊治流程，杜绝不合理的检查和用药，严把耗材采购关，降低虚高的价格。

　　“对于限价的单病种，我们要保证病人住院就能手术，住院时间控制在3天以内。”张黎明以腹腔镜手术为例，说这种手术创口小，抗生素的使用量也少，同时，国产的麻醉药品和缝合线同样能达到预期的效果。因此，这方面都可为病人节省费用。

　　“什么样的病人在住院多长时间必须完成什么样的检查，第一天完成什么，第二天完成什么，去年我们医院通过这些改进，我们医院的平均住院天数降到13.99天，出院25000多人，收入10个亿，都是历史上的最好。”胡燕生说道。

　　流程再造的障碍

　　“流程再造，大家都在说，都在做，我们医院虽然已经做了大量的工作，但还是有着很多制约因素，比如我们医院的门诊楼是五六十年代的老楼了，很多流程改进的想法由于物理条件的限制没有办法实现。”胡燕生说道，“等我们的新门诊楼盖好，就会有极大的改善了。”

　　在胡燕生看来，流程再造的一个障碍还来自于公立医院编制方面的限制，使得医院想给病人提供的更多服务，没有人力资源去做。

　　而在上海医甸医院管理咨询有限公司总经理林高坤看来，更大的障碍是来自公立医院领导的意识。就他们公司咨询的项目来看，目前国内做流程再造这一工作的还是以民营医院居多，公立医院只是刚刚开始介入。“其实意识的培养是一个很难的工作，就比如病人就诊后的回访，国内有几个医院的大夫是做了的，而我从医几十年，我的每一个病人我都做了回访。”

　　“其实就目前国内的三级医院，虽然业务量超负荷，但是我们考察过，只要合理地安排流程，合理地调配空间，做好人力资源和物资的管理，这样超负荷的业务量也是能在编制内解决的。”

　　在采访中，许多专家都认为，目前医院推行流程再造缺乏政府的助力，这才是最大的问题，一个单病种付费说了很多年，却没有快速推行下来。

　　“政府应该做好辅导工作，包括老百姓就医观念的转变，疾病谱的归类，单病种付费制度。很多问题，为什么非典的时候政府能够迅速解决，而现在就解决不了。问题还是在政府。”林高坤说道。

(责任编辑：丁潇)