来源：《新青年·权衡》杂志　作者：周飙

　　2006年3月，《中国青年报》对江苏宿迁“卖光式”医疗改革进行报道，描述宿迁进行医疗民营化改革后，产生了很多积极效果：如医疗费用降低、医院收入增加、卫生主管部门更有权威等，引起社会的瞩目。

　　2006年4月，北京大学中国经济研究中心教授、长期关注医疗问题的经济学者李玲率课题组前往宿迁调研。6月22日、23日，其调研报告在《中国青年报》发表。报告指出：宿迁医疗改革并未解决医疗领域的核心问题，反而产生了新的问题。报告基本否定了宿迁医疗改革的方向。

　　李玲教授的报告发表后，引发大量争议，反映出全社会对医疗改革问题的关注。宿迁医疗改革的重要意义，不在于衡量宿迁市政府的政绩，而在于为中国医疗改革的方向提供参考。本文对李玲教授的报告进行讨论，希望对中国的医疗改革研究和探索有所助益。

　　□ 周 飙　独立学者，自由撰稿人

　　“‘看病贵’的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧。” 这是北京大学中国经济研究中心李玲教授在最近一份研究报告中对宿迁医疗改革的评判（见《中国青年报》6月22日、23日相关报道，以下简称《报告》）。宿迁改革在中国医疗改革的探索中具有典型意义，关心宿迁医改的人都想知道：李教授和她的课题组通过调查，得到了哪些事实和数据？他们通过怎样的分析和推理，得出了这样的结论？这样的结论，可信度有多高？本文从五个方面对此探讨。

　　“负担加重”从何说起？

　　《报告》直截了当地把是否解决“看病贵”问题，或者医疗负担的轻重，作为判断医改是否成功的衡量标准，这为我们的讨论提供了一个良好的基础。

　　很明显，看病贵还是便宜，医疗负担轻还是重，是一个比较的结果。它可以是局部和全部的比较，例如：医疗费用占家庭收入的比例是多少？在同等收入水平中是高还是低？也可以是横向的比较，例如：在宿迁看病比在徐州看病贵还是便宜？还可以是纵向的比较：同样的病，扣除物价因素，在2005年看比在1999年贵还是便宜？等等。

　　我原本希望在《报告》中看到有关的数据来回答这一系列问题。可是当我仔细读完全文，却很失望—不仅是失望，还有惊讶—因为所有比较性的数据，全部是结论的反面证据，如供应增加、价格下降和服务改善，而所有用于支持结论的正面证据，全部没有比较的参照物，无论是横向还是纵向，完全没有！

　　这样我就很困惑，《报告》所作出的“医疗负担反而加重”这一比较性的判断，到底从何而来？

　　《报告》承认了如下事实：医改后，医疗资源的供给增加了；医疗服务的品种和消费者的可选择性增加了；单项医疗服务和药品价格（以下简称“单项价格”）下降了。但是，《报告》仍然认为，“医疗负担反而加重了”。这是为什么呢？《报告》说，虽然单项价格下降了，但总的医疗消费额却增加了，证据是各大医院的收入都增加了。报告把这一现象称为“数字悖论”。

　　可是稍有经济学常识的人都知道，一种商品的价格下降，其需求量就会上升。医疗服务和药品价格下降了，许多原先有病不看的人可能现在也有能力上医院了；医疗服务项目增加了，服务质量改善了，许多原先必须去大城市大医院看的病如今或许在本地医院就可以看了，这样一来，医疗消费额自然会增加。—这是一个很容易理解的常识，为什么在报告人眼里，就成了一个“悖论”呢？难道老百姓有病都不去看，医疗负担就减轻了？

　　是严格比较，还是随意发挥？

　　当然，正如《报告》所说，单项（服务或药品）价格和真正的医疗价格是两个概念。对消费者而言，第二个价格更有意义。比如，一次剖腹产分娩过程，甲医院做了5项检查，开了8剂药，收费2000元；乙医院做了3项检查，开了6剂药，收费1800元。虽然甲医院的单项价格全部低于乙医院，但它的医疗价格却高于乙。对消费者而言（暂不论服务质量和风险上的差异），在乙医院生孩子就比在甲医院更便宜。

　　所以，要衡量一个地区的“看病贵”问题是否得到解决，以及解决的程度，就应该调查和比较医疗价格的水平，而不仅仅是单项价格水平。在缺乏全面数据的情况下，研究者至少可以调查几种诸如剖腹产分娩、阑尾炎切除、人工流产、胆囊摘除、血液透析之类比较常见和标准化的医疗服务价格，并将其与历史数据和全国平均水平进行比较，由此进行判断。

　　但遗憾的是，在《报告》中我们看不到任何类似的描述，甚至连最粗略的尝试都没有。相反，在这个关键问题上，《报告》所罗列的全部是纯粹的孤立事实。比如，说到医生误导患者过度消费问题时，《报告》称“一些医院的剖腹产率达90%”，90%的确是个骇人的数字，但“一些”是几个？在该地区全部400多家医院占多少比例？宿迁地区2005年总的剖腹产率是多少？6年前这个数字是多少？同期全国平均水平是多少？这些数字，报告人作为该领域的专业人士，应该不难查到。但课题组却弃之不用，宁愿用“在医院钱就像纸一样”之类的修辞手法来表明医疗费用的加重，把一份本该具有一定严肃性的调研报告变成了即兴发挥的报告文学。

　　“装备竞赛”谁之过？

　　《报告》列出的另一个问题是“医疗装备竞赛”，并认为这也是市场化带来的问题。报告人认为装备竞赛是个“问题”，是因为它提高了医院的成本，因而最终提高了医疗服务的价格—即所谓“羊毛出在羊身上”。但经济学常识告诉我们：价格不完全由成本决定。例如，我要花十天工夫才能缝一双袜子，而纺织女工只要花一天时间就能缝一双同样的袜子，但这两双袜子的售价会因此而不同吗？不会。袜子的价格取决于供求竞争，即有多少人愿意出多少钱买它，以及有多少人愿意以多少价格出售同样的袜子。

　　同样，消费者在选择他所需要的医疗服务时，不会考虑医院的投资有多大，成本有多高。这些和他没关系。他所考虑的是能得到什么样的服务，能不能治好他的病。为什么医院之间会出现如《报告》所认为的那种“过度”的装备竞赛呢？依我看，最有可能成立的解释是现有的医院等级资质评估制度。由于市场发育时间太短，竞争不充分，独立中立的医院质量信誉评估机构缺乏，消费者除了价格信号之外，可利用的关于医疗服务质量的信息不多，由政府机关评定的等级资质成了少数可用信息中最重要的一种。

　　该等级的评估依据是卫生部1994年颁发的《医疗机构基本标准（试行）》。这份标准所采用的，是完全的事先评估法，即它只考虑医院拥有多少人员、设备、床位等，尤其对医疗设备作出了详细规定，而不考虑它所提供的服务的质量—比如，能提供哪些服务、治愈率、价格高低、事故率等等。在这样的评估制度下，可以预料，医院为了争取到一个较高的等级，从而在竞争中获得有利地位，会愿意付出很高的代价投资于人员和设备，超出满足其客户所需的程度。

　　实际上，医疗装备竞赛的问题，不是宿迁所特有的，也不是医改以后才出现的。如果我们认为这是一个需要解决的问题，那么解决的方法不是反对市场化，不是由政府来主导医疗市场。恰恰相反，我认为只有让市场自由发展，鼓励出现更多的独立评估机构，改变目前评估信息来源单一化的状况，才有可能解决这个问题。

　　信息不对称，市场就失灵？

　　近年来，“信息不对称”成了一个时髦词汇，诸如“某某行业很特殊，存在严重的信息不对称，市场在这里失灵了”之类的论调我们听得太多。这也是这份研究报告的立论基础。

　　所谓信息不对称，是指交易双方在一种产品或服务的功效、质量、风险等方面所掌握的信息不对等。信息不对称无处不在，例如：食品的化学成分和营养价值，消费者懂得比制造商少；电脑的配置和性能，我们懂得比经销商少；珠宝的品级和纯度，我们懂得比鉴定专家少。仔细想想，我们几乎找不到信息对称的市场。然而在所有这些领域，市场失灵了吗？没有。恰恰相反，正是自由的市场和充分的竞争使得在信息不对称条件下资源的有效配置成为可能。

　　就在十几年前，电信公司还告诉我们，建设电话网络和添置通信设备需要大量投资，所以5000元的电话初装费是必须的！我们能说什么？消费者知道电话网络和交换机是怎么回事吗？不知道。这就是信息不对称。但今天，电信公司的营销员整天上门求我装他们的电话还要送话费，是因为我终于搞懂了交换机的工作原理吗？不是。那是为什么？道理很简单，在垄断条件下，厂商的对手是消费者，他一门心思考虑的是如何剥夺消费者剩余；而在竞争条件下，厂商不以消费者为对手，他们的竞争对手永远是同行。而除了自由市场，还有什么能为充分竞争创造最好的条件？

　　一家医院或许会利用我的无知诱骗我做不必要的CT检查，但只要在他旁边有别的医院虎视眈眈地随时准备抢走我这个客户，他就必须有所收敛。更何况除了其他医院，还有各种类型的服务者会伺机插手进来，如：医疗服务的评估机构会告诉我哪些医院喜欢坑人，哪些医院比较诚信；社区保健医生会告诉我哪些疾病需要做些什么检查；保险公司会检查我的账单，看看哪些检查项目是不必要的，哪些药是不对症的。—他们做这些当然不是因为他们很有责任感，而是因为既然医疗市场的信息如此宝贵，提供信息的服务一定有钱可赚。

　　当然，上面所说的这些竞争还没有充分展现出来。即使在市场化比较彻底的宿迁，竞争很可能还停留在肤浅的层面。但要知道，那里的改革2003年才大致完成，短短三年间，供给增加、品种增加、服务改善、大处方减少的好处已经显现。尽管还存在许多未解决的问题，但没有任何证据显示，在这些问题上宿迁比其他地方表现得更差，比以前表现得更差。既然如此，为什么不给市场一个充分发育的机会，而迫不及待地贸然否定呢？

　　是市场失灵，还是政府失职？

　　由于坚信市场失灵，报告人的隐含推论是政府必须主导医疗市场。因此，《报告》列举的最后一个问题是“公共卫生投入不足”，并认为这也是市场化造成的结果，理由是：“卖医院只能卖一次，是‘存量’，而公共卫生投入常年都需要，是‘流量’。用‘存量’补充‘流量’是不可持续的。”

　　在有关公共服务和政府职责的讨论中，很多人会习惯性地把公共产品（服务）与市场制度对立起来，仿佛这两者天然不相容。之所以会出现这种对立，依我看，是因为他们混淆了政府在公共服务中的角色。

　　这些人想当然地认为，为了向社会和公众提供公共服务，政府应该扮演供应者甚至制造者的角色。为了向灾民提供救济，政府就要储备粮食、开办救济所；为了保障交通通畅，政府就要建桥修路；同样，为了向公民提供最起码的医疗保障，政府就要开办医院。正是这种逻辑，曾经把我们的经济体系逐步地推向了全面的国有制和计划经济。但事实已经证明，国有制和计划经济是无法有效率地为公众提供服务的。

　　实际上，为了达到向公众提供服务的目标，政府根本不需要成为供应者。它不是粮食储运专家，不是交通运输专家，不是医生。它只需要做一个买家，替民众的消费付账即可。只要它愿意出价，这些服务在市场上都可以买到，而且价格比它自己生产更低，因为市场上的众多供应商之间存在竞争，而政府只有一个。

　　明确了政府的买方角色之后，公共服务与市场化并不矛盾。政府只是市场中的一个买家，而医疗机构也不需要区分公共职能和商业功能、盈利性和非盈利性。他们只需要考虑如何为消费者提供更好的服务来盈利，而政府只需根据价格进行选择就行了。以医疗保障来说，为了提供这一服务，政府甚至不需要和医院发生关系，他只需要设计一组保险条款，规定为每个公民提供哪些基本医疗保障，然后向保险公司公开竞标采购即可。

　　因此，说市场化导致了公共卫生投入不足，是找错了对象。公共卫生之所以“不足”，是因为政府缺位，不愿意掏钱买。这是政府失职，不是市场失灵。公共产品的买方既然是政府，这笔钱自然应该由财政掏，依靠医院的收入来维持公共卫生开支的思路是荒谬的。

　　总的评价

　　综上所述，我认为，李玲教授的这份《报告》缺乏针对性的事实和数据。报告中罗列了一些事实，但没有构成其结论的证据，其中一部分还构成了结论的反面证据；在使用事实进行论证时，这份报告存在明显的逻辑错误；在对经济学基本原理的认识和运用上，也存在很大的偏差。总之，这不是一份严肃的、值得信赖的调研报告；即使按新闻报道的标准来衡量，也是不合格的。

　　就我所知，李玲教授历来主张建立政府主导的医疗卫生体系，反对以市场化为导向的医疗改革。对公共政策问题有不同的观点本来很正常。但作为学者，在对“宿迁医改”这样一个具体案例进行调查研究时，应该严守学术规范。如果发现调查所得的事实并不支持自己原先的观点，应该坦承这一点，或者保持沉默。像现在这样，把一些不能说明问题的闲言碎语加进调查报告，并用模糊的逻辑把它们和事先早已得出的结论拼凑到一起，对学者来说，是一种巨大的信誉风险。

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(责任编辑：悲风)