江苏医改三模式调查：政策设计应因时因地

　　本报记者 王世玲

　　从医改大讨论以来，江苏宿迁、无锡、南京三种医改模式引发无数关注。

　　同一个行政区域内为何出现不同改革路径？如何评价这三种模式？这三种模式有何推广意义？对正在制定的新医改方案有何影响？

　　上述问题吸引了中国经济体制改革研究会（以下简称“中国体改会”）有关研究人员。

他们通过实地调研，访问政策制定者、执行者和受众者，对上述问题作了评判和回答，并形成了调查报告。

　　中国体改会研究员、东南大学产业经济研究中心主任周勤带领的研究团队最后得出结果：三个城市进行改革的初衷、战略、措施和结果各不相同，究其实质是同当地社会、经济、卫生事业发展的实际水平和状况息息相关的。这三种模式虽各有利弊，但在推动当地医疗事业的发展中都起到了相当积极的作用。

　　并称，这些模式中展现的医改市场化趋势是历史的进步。

　　三种模式的动因图谱

　　江苏医改三个模式差异之大如同江苏经济的三个板块。

　　“我们首要关心的是三地为什么要改？至于改了之后的结果是另外一回事。”周勤表示，从动因出发研判结果，才是更全面的观察角度。

　　其中，三地的经济和社会基本条件不同是关键性因素。在此方面，宿迁和南京、无锡相比差距比较大。

　　南京市作为江苏省的省会，无锡作为经济强市，在经济和社会指标上比宿迁要突出。如2005年无锡人均GDP是宿迁的8.67倍，南京的人均GDP是宿迁的5.69倍。

　　不同的经济实力，三地的财政支出也明显不同。如2005年，南京是宿迁的5.98倍，无锡是宿迁的4.73倍。“财政支出的不同必然影响着三地区对医疗支出的差异。”调查报告指出。

　　而经济因素，成为宿迁医改的重要背景。

　　“改革前的宿迁医疗卫生事业处于崩溃边缘。”调查报告指出，改革前的2000年，宿迁市可支配财力仅为6.8亿元，负担财政供养人员11万人，其中医卫人员近1万人，人均财力只有6200元，半数县乡财政用于教育经费支出。因此，没有财力对医疗机构和公共卫生进行必要的投入。

　　其次，除了经济条件，三地的卫生资源和发展状况也存在差异。

　　如从2000年到2005年间平均水平看，南京市的卫生机构个数为1386个，无锡市的为1522个，而宿迁为671个。

　　再如，在职业（助理）医师数量上，南京近七年的平均人数为12275，无锡的仅为8417，为南京的69%，宿迁的仅为3001，为南京的24%。

　　调研专家们从上述数据分析得出，虽然，无锡经济状况发展最好，其卫生机构数量也高于南京，但是从其医疗的质量来看，还是略逊一级。

　　“因为南京有行政优势。”周勤分析，南京是省会城市，且市内高校较多，吸引了很多的技术人员留在南京。

　　而无锡市虽是江苏南部最富庶的地区，但长期以来医疗资源的配置受到行政区划和行政级别的限制，无法得到高品质的医疗资源。

　　“供给和需求间存在结构性矛盾。”周勤表示，无锡医疗发展与经济实力不相匹配。

　　通过上述一些数据及背后原因的细致对比，调研组专家们判断：不同的社会经济、卫生资源条件，决定了三地医改的目的不同。

　　具体而论，宿迁市的市场化改革模式的初始是为了解决“看病难”问题，即是医疗的供给数量；而无锡市的“管办分离”是解决“看大病难”问题，提高本地区供给水平；南京市的“企业托管”模式试图解决中心城市“看病贵”和优质资源被滥用问题，巩固地区医疗中心地位。

　　三种模式各解决了什么问题

　　三种医改模式解决了哪些医改问题？调研组对其一一作出了评判。

　　首先，对于引发全国范围内讨论、争议最大的宿迁医改，调查组专家得出了以下结论。

　　宿迁医改进行最早，从2001年开始。被称为“是市场化改革力度最大”，其模式简单描述是，医疗机构民营化，政府除了行使宏观医政和公共卫生管理职能，及举办公共卫生机构外，基本退出医疗领域。

　　对于如此“大胆”的改革，调研组给出了五点结论：

　　一、 鼓励社会资本进入医疗服务领域，医院数量和医疗卫生总资产迅速扩张。

　　如2002年全市医疗机构比改革前的2000年增加了401家，增长了３倍。到2005年底，全市卫生资产总额为17.78亿元，比改制前1999年的4.95亿元增长12.83亿元，增长了259%。

　　同时，医疗水平不断提高，医疗服务项目新增260多项（其中市人民医院增加了247项），许多复杂的心脏等手术现在都可以在本地实施。

　　二、建立起合理的人才激励机制，医生收入得到保障，“红包”现象大大减少。

　　三、对于宿迁医改是否促使医疗价格下降，各方至今一直在争论。对此，调研报告也给出了结论：价格总体稳中有降。

　　医疗机构改制后，为适应市场竞争，普遍采取降低收费水平、提高服务质量的措施吸引病人。有不少医院单病种限价收费。如单纯的阑尾炎手术，由过去的1500元以上降到800元左右。

　　再如，2005年与1999年比较，人均门诊费用市、县级医院由75.49元略增到82.08元；乡级医院由37.62元降低到36.8元。

　　四、医疗保障能力提高。如该市对于预防保健领域的卫生资产，由1999年的0.41亿元上升到2005年的5.63亿元，占比由8%上升到31.7%。

　　五、最为明显的效果是，政府财政负担减轻。

　　“政府是最直接的获益者，既可以通过改制盘活医院的资产，套现过去50年政府在医疗领域的积累，减轻地方财政压力。”调研专家分析，“等到民营医院免税期满后，政府税收也会增加。”

　　对无锡“管办分离”的医改实践，调研报告得出两个主要观点：改革促使卫生行政管理的公平性提高和医疗资源稳步增长。

　　“卫生行政部门剪断了与所属医院的利益链条，使得卫生行政管理的公平性大大提高。”调研组专家称，他们观察到，现在无锡卫生行政部门对于民营医院、外资医院和基层医院不再是“冷热有别”了。

　　同时，对公立医院采取“管事不管人”的改革原则，促进其内部改革管理机制。因此，卫生行政管理效率全面提高，医疗资源稳步增长。

　　如2002年起，改革实施3年多来，各市属“托管制”实施单位固定资产比托管前增长45.69%，医疗设备增长85.8%，医院职工收入增长100%。

　　与无锡不同，南京医改进行了另一种“托管”。即南京对全市近200家医院全面推行“药房托管”。

　　所谓药房托管，就是把医院药品的采购权交给专业的药品公司去经营。其特点是所有权与经营权分离，所有权归医院，经营权交给受托方；医院药房的产权不变、药剂科的职能不变和药房人员的身份不变。

　　“药房托管的直接结果是斩断了药商与医生之间的联系。”调研报告称，从两个数据中能看出，即门诊费用“负增长”和住院费用“零增长”。

　　谁是未来医改方向

　　除了上述评价，调研专家特意提醒各地决策者们注意，三种模式都面临着未来的挑战。

　　首先，宿迁医改目前存在的问题主要有：政府对公共卫生的投入虽然增长较快，但总量仍然不多；“以药养医”现象仍然存在；看病贵的问题依然没有得到解决。

　　而无锡医改将面临现有国家大卫生行政体制的挑战。在现行体制下，政府部门之间都是对口部门、对口管理的管理方式。无锡确定公立医院归医管中心，卫生局主管公共卫生服务，这样的运作在实际中可能并不顺畅。

　　另外一个难题是，医管中心的职责是国有医疗资产的保值与增值，医疗服务又具有明显的公益性，如何在两者间实现均衡？

　　南京也面临着需要解决的难题。

　　调研报告分析，药房托管并不能解决所有医改问题。目前南京药房托管主要针对一、二级医院，而作为医疗体系塔尖的三级医院推行药房托管，如何实现院方和托管方利益的均衡，仍然有不小的困难。

　　“三级大医院，根本就没有药房托管的动力，政府可能很难推进。”周勤称。

　　那么，究竟哪种模式是未来医改的方向？调查报告中并未有明确表示。但专家们表示，这三种模式是在现有经济和社会条件下，所有相关主体理性的选择，相互之间无法套用或互换。

　　“我们的观点是，未来医改政策设计应该因时因地。”周勤称，但同时表示，“有几点对未来整体医改是有启发意义的。”

　　一是江苏三种医改模式都是从供给角度出发，以解决医疗资源供给数量与提高医疗资源供给水平为原动力。

　　调研报告指出，只要开放市场准入，吸引足够的资本投入，增加医疗资源供给和提供医疗服务水平都是可以实现的。所以从长期而论，常见病的“看病难”问题是可以通过市场化改革解决的。

　　但现有的模式都不能根本解决“看病贵”问题，主要因为医疗卫生服务天然具有供需双方信息严重不对称性，供方处于天然的垄断地位，医院总是有办法来获取足够的收益。

　　因此，要解决这些问题必须由政府这只“看得见的手”进行调控，建立合理有效的需求结构，并进行到位的监管。

　　二是医改的市场化取向是历史进步。它最大的贡献就是有效增加了医疗资源供给，通过竞争，提高了医疗服务水平。

　　“目前改革中出现的问题，并不全是市场化造成的。相反，过多的进入管制，公立医院的垄断地位，不公平的竞争，可能是问题的根由。”报告称。