国内社区首诊不到20% 社区卫生服务路该怎样走?

　　资料图：社区医疗服务站在大大地方便了居民的生活。 中新社发 李树贵 摄

　　今年79岁的郭云宾老人住在四川成都市玉林横街42号，是玉林社区卫生服务中心的常客。2000年以来，郭老在“中心”就诊、检查的所有记录都可通过电脑查询到。这种“电子病历”将居民每一次健康检查、诊疗结果录入电子档案，就诊时调出档案即可了解其病史，从而尽快做出准确的诊断。

　　类似的社区卫生服务中心，全国已有5000多个，还有近1.8万个社区卫生服务站，覆盖了98%以上的地级城市、93%的市辖区和一半以上的县级市。然而，社区卫生服务在我国的发展，依然叫好不叫座，只有不到20%的患者在社区首诊，而国外选择社区首诊的比例高达80%。

　　社区卫生服务，想说爱你不容易

　　王女士一说起社区卫生服务站，就皱眉头。去年的一天晚上，她7岁的儿子发高烧，鼻子憋得难受。接诊的社区医生说是感冒，退烧得打点滴。第二天，儿子的症状依然不见好。去儿童医院，说是鼻窦炎，打点滴后症状很快减轻。这次就医经历，让她对社区卫生服务站产生了“偏见”，再也不去了。

　　王女士的态度在社区居民中带有普遍性，人们担心把小病拖成大病，大都选择大医院就诊。大医院人满为患，社区卫生服务站无人问津，不是人们不知道社区卫生服务机构近，也不是大家不知道社区卫生服务机构人少，而是人们不愿拿自己的健康冒险。

　　一项对3797名志愿受访者的调查显示，愿意去社区卫生服务机构就诊的人只占22.5%，56.6%的人对社区卫生服务机构医生的水平不放心。

　　中国社区卫生协会副会长兼秘书长陈博文研究员说，社区卫生服务还处于初级阶段，别把社区卫生服务机构叫医院。人们把它混同于以往的医疗机构，将社区卫生服务站、服务中心编入了现行医疗机构分级，成为五级医疗体系。其实，社区卫生服务机构是和现行的三级医疗体系并列的体系，分工不同，互有协作。

　　北京市呼家楼社区卫生服务中心王洪斌院长说，社区卫生服务机构与综合医院的不同只在于定位不同，社区卫生服务机构更多的是承担预防保健任务。

　　陈博文研究员分析说，与大医院不同的是，社区卫生服务提供的是连续性、综合性、主动性服务，从管病转变到管人，体现的是一种现代医学理念，不再只关注病人的生理变化，更关注生理、心理和社会因素的影响，关注疾病的过程、生命的全过程。社区卫生服务人员需要用主动的服务改变居民的观念，获得他们的理解和信任。

　　药品“零差率”吸引力有多大

　　2005年7月，宁夏银川市政府在19家社区卫生服务机构对所有前来就诊的居民实行药品“零利润”销售，药品采购价是多少，卖给老百姓就多少钱。这些“零利润”药品平均低于医院药品最高限价38%，比药店零售价格低5%左右。

　　随后，北京市社区卫生服务机构全面实行“零差率”销售，312种常用药实际降价36.1%。四川、浙江、湖北等省也开始试点。推行药品销售“零差率”，目的是希望吸引人们去社区卫生服务机构看病。

　　药品“零利润”进社区的初衷是政府多投入，老百姓少掏钱。然而，现阶段一些地方能真正投入到社区卫生服务机构的资金很有限。

　　在实行药品销售“零差率”过程中，体制外的社区卫生服务中心出现了“亏空谁来补”的问题。清华大学公共管理学院杨燕绥教授认为，医生是医疗结构的第一人，也是权威人。如果政策的导向致使医生的个人利益受到影响，医生就会和政策博弈。政府方面可以利用社会资源，共同承担社区卫生服务，运用更科学的办法来推动医疗改革。

　　社区卫生服务具有公益性，不应以营利为目的。作为社区医疗系统最完备的城市，天津对药品“零差率”销售持谨慎态度。他们说，财力有限，“零差率”现在还做不到，实行药品“零差率”销售，天津的社区卫生服务机构每年会减少1.6亿元收益，只能全部由政府补贴。

　　天津市一位社区卫生服务中心院长说，他们的收入70%来自药品利润，这是由社区卫生服务机构的性质决定的，因为社区卫生服务机构一般都没有大型的检查和治疗设备，提供的医疗服务是以治疗慢性病的给药为主。

　　“鼓励社区卫生机构"赚政府的钱"，只有财政投入有保障，才能使公益性充分得到体现，才能调动社区卫生服务人员的积极性，保证社区卫生服务健康发展。”陈博文如是说。

　　社区卫生服务何时纳入医保

　　比药品“零差率”销售更有吸引力的是医保报销政策。三级A类医院随便选择，选择身边的社区卫生服务机构作为医保定点机构却并非易事，好多社区卫生服务机构还达不到社保部门要求的医保定点资质，连2000多元的小型数据传输设备都没有，医疗费用数据无法上传，达不到医保部门费用管理的要求，自然就无法迈进医保定点机构的“门槛”。

　　路大爷患有高血压，用他的话说，离了吃饭，也离不了吃药。络活喜，这么多年一直是他的必备药。老人所在的社区卫生服务机构成立了，他图省事，去拿了一盒药，只有40元，比药店还便宜。去报销时被告知，络活喜不属于社区卫生服务机构用药范围，不予报销，老人只好自掏腰包。此后，老人又不得不去大医院排队开药，花5元挂号费，没有“零差率”优惠，40元的药变成了50元。

　　社区卫生服务与医疗保险如何衔接？卫生部原副部长蒋作君认为，通过“两纳入一引导”(机构纳入、服务纳入、“小病”医疗进社区)，使居民能在社区解决的问题尽量在社区解决。上海市对社区卫生服务机构实行基本医疗保险经费总额预付，经社区转诊的病人在大医院结算费用时享受一定比例的减免，引导参保人员小病在社区卫生服务机构就诊。

　　劳动和社会保障部社会保障研究所主任关志强说，社区卫生服务并未沿着政策制定者的目标发展。社区卫生服务无人埋单，这是制度安排的缺陷。没有稳定的经费来源，质量难以提高，使得社区卫生服务能力和社会信誉大打折扣，最终影响到就医模式的选择。

　　中国人民大学社保中心副教授韩克庆博士认为，全民医保为医保进社区提供了新的契机。以往城镇职工医保，是先入医保再鼓励引导他们社区首诊，而就医观念转变决非易事。在推进全民医保过程中，在制度上一定要有前瞻性的设计，加快推进医疗保险进社区的步伐。(记者　王春兰　王君平) (来源：人民日报)