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■ 文/本刊记者 许定河
院长们在苦苦期待，资本在蠢蠢欲动，医院职工在惴惴不安，地方政府在殷殷探索，公立医院改制指导意见“千呼万唤”还是未见出台。
“政策应该尽快制定出来，但也不能奢望一个指导意见就把所有的问题解决，公立医院改制，还有许多问题没有厘清。”一位专家如是说。
政府责任的界限
公立医院改制，哪些医院放，哪些医院不放？这其实是一个如何划分政府责任和市场界限的问题，这关系到政府职能转变，公立医院的职能转变。但又不仅仅是这样简单。
“要从根本上回答这个问题，就必须清楚，在医疗卫生领域，人民的需要是什么？政府该做什么？政府能比市场做得更有效率的事又是什么？”北京大学光华管理学院的刘国恩教授一针见血地说道。
政府只办部分公立医院，但问题是，到底应该保留什么样的医院？保留多少医院？按卫生部的想法，国家要保留区域内最有实力的，布局合理、提供基本医疗的医院，妇幼保健院、传染病、精神病院、血站和急救中心以及部分社区医院。
然而事实上，一些地方却是在快速地对公立医院进行私有化，这就出现了一个问题，到底是转20％还是转50％？谁也不好给一个明确的比例。许多地区在操作过程中，采取的是全盘退出的措施，即政府在整个的医疗服务领域全面退出。
那么具体哪些医院要转出去？国家目前还没有明确的政策，正因为如此，就出现了有的地方改革动作比较大，而有的地方改革的动作比较小的现象，在这个保留的过程中，争论比较多。其实从资源使用效率的角度来看，国家更应该去保中小型医院，而不应该去保三级医院，然而，从卫生部的想法来看，优质的三级医院资产，政府肯定是不会轻易放手的。
资产流失的忐忑
产权改革由于“郎顾之争”而变成了敏感词汇。当然，在公立医院改制中也同样遭遇到国企改制类似的“郎顾之争”。有的地方通过挂牌拍卖和协议转让的方式，使当地的公立医院全部实现了“民投、民有、民办、民营”。与此同时，对于“改制”的争议与指责也达到了高潮，因无力承担“资产流失”的罪名，改制成了一个不可轻易触摸的“雷区”。
“不办的医院怎么办？卖？是采用社会资本介入的方式，还是职工持股或者MBO呢？在这个过程中怎么看国有资产流失的问题？无形资产如何量化？土地的价值怎么处理？这些问题现在都没有明确的政策。”一位业内专家这样说道。
一位投资公司的负责人介绍，他们接触的一些公立医院都想改革，但转来转去最后还是转到了产权问题上。有的谈判都进行了十几轮，可是到最后也不得不搁置，因为不知道国家的产权该怎么算，参与谈判的人心里犯嘀咕：产权可以卖给他们吗？卖多少钱合适？因为没有一个明确的政策，也就没有人敢一锤定音，没有人能承担“国有资产流失”的责任。
怎样才能实现公立医院的产权流转？北京证泰律师事物所律师邱清荣认为，必须要有一套国有资产评估体系，政府要有领导改革的机构，要有行之有效的、可操作性强的、细化的、让各个管理层面可以照章执行的框架与方案。
“资产定价问题是医院改制过程中的最大问题。”哈尔滨医科大学的杜乐勋教授表达了这样的观点。按照《国有资产评估管理办法》及其实施细则规定，国有资产占有单位资产转让、拍卖、收购、兼并等，须进行国有资产的评估和确认。有些地方如上海市的有关规定还明确国有产权的出让价格，应以国资部门确认的评估值作为底价，出让价格低于90％的，应当经国资部门批准。
对资产价格的认识买卖方不同是自然的，但最终的交易完成只有一个价格计算标准，即资产的价格由资产的盈利能力决定。这个原则看似简单事实上相当复杂，大量好的高等级医院历史悠久而其资产价值偏低，而有的医院新建但却经营不善，所以决定价格不是资产的价格而是利润水平，低于净资产值出售国有企业，并非一定是国有资产流失，收购方以数倍于资产的价格收购也并非是“冤大头”。
尚待培育的政府监管能力
随着政策的进一步放开和公立医院资源布局的调整，越来越多的投资主体进来，在活跃市场的同时，也面临着非公立医院的监管问题。
北京大学卫生政策与管理研究中心周子君教授认为，与政府投资公立医院的福利性质不同，政府以外的投资主体在动机上往往更多倾向于市场的回报和利润的收益。
事实上，非公立医院因为单纯追求赢利而引起的矛盾和医疗质量下降等问题，在很多国家和地区都出现过。
周子君在研究台湾地区的公立医院改制后认为，台湾地区的公立医院改制后成为民营医院，每年向政府上交完一定的收入后，剩余的全部归自己，很多医院在利益驱动下，单纯追求利润，医疗服务质量下降，偏离了改制的初衷，直到现在，仍是台湾地方政府的一块心病。
在周子君看来，除了政府对非公立医院加强必要的监管外，合理控制其利润很有必要。他认为，新加坡在这方面做得很成功。
1985年，新加坡政府为改善公立医院管理不如私立医院的现状，实行“重组计划”，将卫生部直属公立医院转变为私人有限公司管理体制，卫生部派员参加公司董事会，原股权归国家卫生保健局，但医院则全部按私人企业管理方式管理，医院管理体制由企业管理专家担任，下设医药委员会、医院筹划委员会等。在公司化的条件下，医院拥有更大的自主权，并设置比较完备的公司治理结构，医院的社会责任与经营责任由公司董事会负责，经理对董事会负责。
另外一个方面，医疗服务市场是一个不完全的市场，由于医疗卫生服务带有专业技术服务的特点，必然带来医疗服务行业的信息不对称，导致“市场失灵”，医院在医疗活动中处于主导地位，而病人往往因为不确定性和盲目性而处于弱势地位，所以政府的调控和监管就显得很有必要。
一位专家指出，按道理，没有政策，就应该不去转制，将来，医院不是政府的了，而是由独立的自然人和商业主体在操作，那政府怎样控制它们？如何保证医疗服务的质量？如何控制医疗服务的价格？如何保证医疗服务的安全性？对目前我国政府的职能来说，特别是在社会发展领域，还是习惯于行政管理方式为主，而采用经济杠杆，比如财政政策、税收政策、价格政策等市场机制来调控，目前并不是很有经验，并没有在行政环境下确立一个很好的行政手段和框架。
“非营利性”的融资困局
卫生部对各国经验的理解是，最好大多都办成非营利医院，但涉及一个问题，如何融资？这是一个深层次的问题。
“现在关于投资如何分配的问题很模糊，法规也不完善。” 邱清荣律师描述了目前非营利性医院的融资现状。如何融资，其实是要解决对于在分配中如何体现对投资的回报。按照规定，非营利性医院由于享受了各种政策上的优惠，所以不能上市融资，且所形成的节余只能用于医院今后的发展，不能用于投资分红，这样就没有办法来体现对资本的回报，自然也就对资本失去了吸引力。
现在非营利医院采用了各种变通的办法来解决这一问题，主要有三种对投资回报的操作方式：一是把节余投资营利性医院，如上海华山医院投资了4家营利性医院，投资总值有1亿多；二是由当地卫生部门成立一个公司来管公立医院，如上海申康公司，可贷款给医院和租设备给医院；三是通过医院介入其他相关产业，如成立器械和药品厂来实现，当初意欲进入北京的长庚医院就是考虑这样的做法。
但这些都只是各地的独自探索，一些急需融资的地方医院，正在苦等上面制定“游戏规则”，同时对外来资本的进入怀有戒心。“我们院现在急需发展资金，也先后与一些民间资本接触过，但国家具体政策目前没有出来，民营资本进公立医院后，该扮演什么角色、分配机制如何确立等问题无法解决。”唐山工人医院院长尚小明向记者说道。
职工安置的瓶颈
在国内并购最难处理的就是人员问题。国有机构转化为非公机构，事业单位转化为企业，原有人员的身份必须转变。由于医院性质和市场化程度较低，从享受无限权利的国有事业单位职工到不再是原来无限的关系而是双向选择的就业关系，医院职工承受力相对较弱，在实施过程中往往会需要相当大的努力和大环境的支持。
如南京医改从正式出台政府意见至今，已经几个月过去了，除了确定中西结合医院作为试点并和有意向接手的企业有所接触外，进展甚缓。专家指出，南京医改最大的困难除了产权问题外，还有如何给医务人员的事业单位编制的改革一个说法。
事实上，这个全国卫生体制改革的重要瓶颈同样也在制约着苏州。苏州某市属医院的医务人员向媒体透露，在医改中，让管理者大伤脑筋的数万名医务人员的人事、劳动关系性质已定下原则：医院管理中心建立后，现有在职职工仍为事业编制。虽然管理中心可以重新定岗定员，医院职工竞争上岗，分配实行岗位工资制，但是竞争未能上岗的人员只作待岗处理，仍将按事业单位编制的有关规定发档案工资；离退休人员仍由医院管理，其离退休金等有关经费由医院按时足额兑现。医务人员对此的共识是，这样的人事安排肯定会使改革效果打折扣。看来，公立医院改革面临股份制分配、人员安置、职工利益维护等太多的敏感问题，这也是公立医院改革各方想法很多，但实质性动作甚少的原因所在。
就整个国家而言，这实际上是一个更为宏大的课题，即国企改革之后，社会事业单位怎么解决所面临的同样问题。很显然，国家不会轻易地出方案，各地的相关改革也只能“摸着石头过河”。
如何保障公众的医疗权益
公立医院改制影响医疗服务吗?一些地方政府大规模地让渡国有医院的管理权给有限的几家甚至是同一家集团，这种现象不得不引起人们的警觉：医院作为一种关系到公众健康甚至生命安全的机构，如果在一定区域内完全控制在一家企业手里，市场选择还能在多大程度上存在？这个地区居民医疗消费的成本会否提高？其医疗消费的主动权还能掌握在自己手里吗？特别是低收入家庭该到哪里去看病呢？
医疗消费有其双重性。一方面，作为维系社会健康的公共品，政府应保证每个公民能获得公共卫生服务和基本医疗服务；另一方面，作为一种可供选择的消费，医疗消费又具有市场性。在市场配置资源成为上佳选择的社会，政府应把重点放在普通市民的公共卫生和基本医疗系统的提供上，而对日益多样化的医疗服务，则要依靠市场提供。
为满足后一种市场需求，各地的卫生系统的改制行动正在不断推进。这样一来，医院的医疗技术提高了，但是成本也高得惊人，无疑只能满足部分高收入人群的需求。这本无可厚非，但前提是政府必须尽到提供公共卫生保障的责任。
转制以后，市场机制在其中的作用越来越强了，相对来说，政府直接的干预和控制会越来越少，或者通过行政的手段越来越少，那么，从人群的这种角度来说，对于社会上的弱势人群以及一些基本的医疗服务该如何进行保障？目前在中国，社会化的医疗保险仅仅是刚刚起步，现在从全国来看，城市基本医疗保险人口才仅仅是1．06亿人，可是生活在城市当中的大概是在4亿人左右，就算是拥有劳动关系的，保守的估计是在2亿人以上，那么现在最乐观的算法也只有40％到50％左右的覆盖率。另外，我国现在的医疗保险主要是针对城里的就业人口，农村开始进行新型合作医疗，目前覆盖人口大致在9000万左右，可农村人口接近9亿人，总体说来，有1／8或者1／9的人群还没有基本医疗，在这种情况下，如果政府退出，许多人就不能得到基本医疗保险，有钱的人看得起病，没钱的人就看不起病，这是违反医疗最基本底线的。因为医疗领域首先强调的是公平，其次强调的才是效率，如果连这一点都达不到的话，将会成为一个很大的社会问题，那么也就没有资格谈什么医疗改革。[来源于：中国医院院长]
（ 责任编辑：李淑琴 ）
