——访中国社会科学院工业经济研究所研究员、中国经济体制改革研究会公共政策研究所所长余晖
■专访
中国经济时报：今年是“十五”的最后一年，也爆发了对“医改是否成功”的大讨论，您对“十五”期间的医改有什么样的评价？
余晖：总的印象是医改推动得比较慢。 ２０００年初国务院转发了八部委起草的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（即医改１４条），２００１年年初和年中又先后两次在上海和青岛召开基本医保和医改工作大会，正式提出和强调了“同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革”（即“三医联动”）的战略举措。
但“三医联动”的政策似乎实施得都不太好。发改委针对药品这一块的政策，如药品降价、药品招标的效果都不理想；医改这一块政策，如医疗机构分类管理，但绝大部分医疗机构仍然申请了非营利性医院。还有社区卫生医疗也推动得比较慢。医改变化比较大的地方，是有些地方把乡镇卫生院等进行股权置换、出售，但由于缺乏相应的政策约束，民营资本进来后仍然享受了原先公立医院的好处；医保这一块，目前，医保人数还只有１亿多，占总人口的比例还很低，再往前推进也有很多困难。
中国经济时报：“三医联动”的改革初衷是好的，为什么效果不理想？
余晖：其实，许多人都很清楚医改的病根在哪里，病根就在医院，在于医院的处方行为没法控制。不论是药品招标也好，药品降价也好，医院都有对策，医院可以开大处方，可以改变剂型，也可以改用非医保目录的药品。之所以出现这种现象也好理解，这些医院名义上是政府主办的公立医院，可是政府又不掏钱。
中国经济时报：如何解决这个问题？靠市场还是靠政府？
余晖：前面已经谈到，医改效果不好的病根出在医院，但深层次的原因还在于医院的补偿机制没有解决，而补偿机制没有解决好的更深层次的问题，还在于政府对于定位自己的角色和职能没有完全搞清楚。
随着经济的发展，政府增加了税收，我国连续７年税收增幅高达１９．３％（远高于同期ＧＤＰ增幅的８－９％），但政府投入在医疗等公共事业方面的相对数却逐年下降。另外，由于国有事业单位治理结构固有的弊病仍然存在，由于行政权力在中央政府和地方政府之间以及同级政府行政部门之间配置的极为不合理和行政低效率，医疗服务费用和药品价格监管效果之差即为明证。
由于政府对医院投入不足，医院也就有了“市场化”的充分借口，政府只好默许“以药养医”，而政府对此又无法监管。“放权让利”或者是“以药养医”算不算市场化呢？我觉得这不是真正的市场化，而是伪市场化或没有民营化的商业化。
医疗卫生行业是一个兼有公共物品和私人物品性质的混合行业，如果政府有义务提供公共医疗服务和普遍服务，那么政府同样无需直接全部举办并供养医疗卫生服务机构，理论上它完全可以通过向私人部门（营利的或非营利的）采购和提供补贴，更有效率地实现其公共义务。
我还想强调一点，医疗领域尽管是市场化的，但它必须受到政府的监管，政府在这方面应起主导作用。政府最重要的功能除了提供和购买部分医疗卫生服务外，是监管这个行业，包括价格、信息披露、医疗质量等方面。
中国经济时报：您能否谈谈今后在医疗机构的改革中如何引入市场化机制？以及如何发挥有限政府的作用？
余晖：医疗卫生产业从本质上是一个可竞争的产业，其微观基础完全可以由各种所有制的营利或非营利性组织构成（在美国的医疗机构中，民间非营利性的占６０％，民间营利性的占３０％，而政府非营利性的只占１０％）。但医疗机构间的有序竞争，却有赖于医疗保险机构的多元化及其之间的竞争。通过吸收会员的竞争，医保机构才能借助其网络规模优势，在与医疗机构之间的价格和质量谈判中取得优势地位。反之，医生和医疗机构为了获得更多的病人，才有动力提供物美价廉的医疗服务。
例如，在供给方，政府在鼓励私人进入医疗资源不足的区域的同时，还应该将现有的公立医疗机构通过出售、股份化、委托管理等公私合作形式发挥私人资本的作用，尤其在社区医疗门诊这一块，更应该像发达国家那样，建立以个体全科诊所为主体的社区卫生服务网络；政府最终只拥有私人资本不愿进入或不合适进入的医疗服务机构（如疾病控制中心、平民医院等）。
在需求方，政府可以通过税收主要承担公共卫生服务和高风险贫困人群的医疗救助（类似美国的医疗救助制度：Ｍｅｄｉｃａｉｄ），而基本医疗服务以上的医疗筹资则可以由数量有限的民间的竞争性医疗保险组织，按行业和分地区建立居民互济网络，这样既可更快地扩大医疗保险覆盖面，又能够通过民间保险机构有效地竞争，带动医疗服务机构的竞争，从而逐步实现有管理的医疗保健服务市场。我觉得在医疗领域中，坚持市场化并不是说要排斥政府履行它在其中的职责，而是说政府首先应该考虑先借助于市场的机制来提供公共产品，当市场机制没有办法发挥它的作用时，再通过税收来提供市场所不能解决的服务。
中国经济时报：医疗费用过快上涨和药价虚高一直是一个难题，您认为有什么好的解决方法？
余晖：随着人们对医疗消费需求的增加，以及医疗技术的进步，医疗费用上涨是个世界性的难题，在我国这也是一个突出的问题，“药价虚高”一直没有得到解决，发改委采取“最高零售价格”的政策，但效果不太理想。我觉得，效果之所以不理想在于两个方面：一是“以药养医”的现状没有得到改善；二是医疗保险市场发育严重不足。医疗需求与其他商品需求不一样，个人可以通过自己到药房买非处方药或去医院接受治疗，这都是以个人付费形式存在的，但还有一种形式就是，它可以采取第三方付费的方式来满足需求。
所谓第三方付费其实就是保险公司付费。像美国那样商业性保险发达的国家，消费者可以自由选择保险公司，甚至很多保险公司就是某些集团性的消费者自己组织起来的。比如一个拥有几十万人的大企业，可以联合起来代表职工与医院进行谈判，这种集团购买的医疗价格的确定是由保险公司作为消费者的代理人和医院谈判形成的，国家不参与制定价格。中国目前的情况不是这样，一方面是因为中国有政府定价的传统，另一方面是因为目前保险机构谈判能力很低，医疗保险的覆盖面也很小。
中国经济时报：您觉得今后我国医改应该选择一个什么样的道路？
余晖：我个人认为，今后我国医疗改革的方向，不要因为“医改不成功”的讨论而倒退，要全方位开放市场和引入竞争。我国的公共财政实力薄弱，公共财政体制不健全，政府的公共事务管理水平不足。与其让一个只承担极少数社会优势群体医疗保障的政府承办全社会的基本医保，还不如进一步开放医保市场，鼓励在基本医疗服务领域引入民间组织的会员性医疗保险机构如大型企业集团自办保险，打破由政府独家运作医疗保险的垄断局面，让社会各群体自由选择竞争性的基本医疗保险组织。政府在医疗卫生领域的主要功能，应该主要集中财力和借助财政转移支付，解决医疗服务公平性和可及性的问题，让城市的低收入人群和落后地区的广大农民尽早得到基本医疗服务。同时建立适度的监管体制，保证竞争性的医保和医疗机构竞争产业有序竞争。
同样重要的是，要加快社区卫生服务体系的建设。把８０％的患者截留在社区卫生服务体系内，是大幅度抑制医药费用上涨的釜底抽薪之举。在此基础上，专科医院、住院医院和教学医院才能恢复其本来面目，同时必然与社区医生和医疗机构建立良性的转诊制度；也不排除它们之间展开横向一体化联合，最终形成若干寡头竞争性的大型医疗服务集团，从而盘活医疗资源存量，既缓解目前大医院的压力，又把濒临死亡的社区医院救活。
这样，医疗服务提供方的补偿就将形成多元渠道，药品和医疗服务的价格也能够借助管理下的有序竞争，逐渐达到稍高于市场边际价格的水平，由此实现政府、保险机构、医疗机构和患者之间多赢的有利局面，“三医联动”推进的改革才能真正完成其历史使命。 (责任编辑：桂衍民) | 
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