深圳六保民指限制诊疗方法失公平,友邦称产品结合临床及保险医学而成不存在欺诈
1月20日,深圳的6名投保人给友邦深圳公司发去了《关于解除保险合同并要求返还保险费的函》(以下简称《函》),要求解除与友邦公司所签订的“守护神两全保险及附加重大疾病保险”(以下简称“守护神”)合同,并要求友邦全额退保险费。
该函称,“贵司在与我们签订上述保险合同时,由于没有履行如实告知义务,造成上述合同一些显失公平的条款内容至今才被我们知晓,而且约定这些条款贵司存在明显的、故意的欺诈行为。”
与此同时,这6位投保人的委托律师广东广和律师事务所马辉表示,友邦如果不给出一个令人满意的答复,他们将提起诉讼。
1月27日,友邦公司回函表示,会跟进此事,并尽快给出答复。
风波缘起:网友发文《在中国千万不要买保险》
事情的起因源于去年12月的一篇网络文章《在中国千万不要买保险》(以下简称《在》)。
此文是一名自称买了友邦重大疾病保险的人写的,他在请教了一位医生朋友之后发现,保险合同条款中有大量与医学常识不符合之处。“这个保险不是保大病的,是保死的,这些条款,你要是符合了,就非死不可,不可能在活着的时候领到赔偿金……”《在》文顿时引起了巨大的反响。
一个典型例子是,“守护神”合同规定,关于癌症诊断,“任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据。”而《在》文指出:现在癌症的病理诊断全都是依靠组织涂片检查和穿刺活检结果,如果不包括这两种,那就只能切片检查,但是这种检查方法就排除了现在发病率比较高的癌症(例如肺癌,胃癌,食道癌等等)以及中早期癌症。
对此,友邦的一份内部文件解释说,目前肿瘤的病理形态学检查方法中,涂片、穿刺、切片(包括冰冻切片和石蜡切片)是最常用的三种。但由于前两种方法所取得的材料不具有完整的病变组织结构,要准确无误地判别肿瘤性质有一定困难。
上海华山医院病理科许祖德教授则指出,穿刺活检应该可以作为确诊依据之一,由此得出的病理报告可以交给临床医生,作为手术的证据,病理医生对这样的报告是要负法律责任的。
当事者言:重疾险在诊断和治疗方法上限制太多
6名投保人的代表唐小姐于前年给丈夫买了“友邦守护神”。看见网上这篇文章之后,唐专门致电友邦保险,要求其进行解释。友邦保险的一位黄姓医生说,“现在有很多诊断方法,比如穿刺活检、内窥镜、抽腹水等等方法进行检查都可以,但还是切片的方法最确定。”黄医生还肯定了切片只能通过手术方法才能取得。如果不想手术,采取保守疗法,只能“个案处理”。
唐说,“个案处理”让她觉得很不安全,“分分钟可能被拒赔”。
唐认为:“友邦的重疾险在诊断方法和治疗方法上有很多的限制,这就意味着,你光得了合同规定的病是不行的,还得按他们的要求诊断和治疗,否则免赔!比如可以做微创手术的非得开胸,癌症手术无价值的,非得动手术。”
在与律师沟通后,唐和另外几个投保人一起发出了要求友邦退费的函,并准备发起联合诉讼。
友邦解释:没有故意欺诈,重大理赔个案三年29起
就此事,友邦保险深圳分公司客服部的一位工作人员表示,友邦在销售保险产品的时候,工作人员都进行了充分说明。并且,在保险合同签订后有10天的冷静期,在此期间客户可以无条件全额退保。客户都是仔细看过了合同并签了回执的,所以并不能说明友邦存在故意欺诈。并且,现在对重疾险存在的争议不仅是友邦一家,其他保险公司同样存在。
至于对合同中所提到的诊断标准,该工作人员说,我们只能根据目前医学的发展水平来制订合同,以后医学发展了,我们当然会根据实际情况对合同进行修改。
而友邦公司的一份内部文件则强调了保险医学与临床医学的区别:“临床医学和保险医学有着很大的不同。保险公司的医学专家在重大疾病发病率、死亡率,疾病预后及转归等方面有相当丰富的研究与数据分析,我们的产品正是结合临床及保险医学而成。”
该文件也反驳了《在》文中“不可能在活着的时候领到赔偿金”的说法,列出了北京地区2002年8月至2005年10月31日以来关于“守护神”的重大理赔个案,共计29起,最高赔付金额20万元,最低12750元。
重疾险合同争议有先例
事实上,在重大疾病保险的合同上存在类似争议条款的绝非友邦一家。
2005年1月中旬,昆明的董宏思得了“急性坏死性胰腺炎”,在及时进行手术后转危为安。董两年前曾购中国人寿的“国寿康宁重大疾病保险”,申请理赔时保险公司拒赔,主要理由是董没有采用合同中规定的治疗方案。
2005年10月17日,昆明盘龙区法院判决中国人寿败诉。
董宏思的代理律师、云南震序律师事务所张宏雷表示,“重大疾病保险应当是急人所急,利用商业金融手段救死扶伤。一旦风险出现,保险公司必须及时理赔,如果消费者兑现每张保单都需要诉诸法律,那么保险业作为‘社会稳定器’的作用将丧失殆尽。 (责任编辑:孙可嘉) |