政府对于医疗卫生事业的投入相对不足，有限的政府投入，也没有用于矫正市场失灵，而是盲目追随市场的力量。改革的关键在于政府必须以弥补市场而不是以取代或盲从市场的原则干预市场

　　中国医疗体制改革处于十字路口。总体来说，市场已经主导了全社会医疗卫生资源的配置，而政府对于医疗卫生事业的投入相对不足。

　　但是，更为严重的问题在于，即使是有限的政府投入，也没有用于矫正市场失灵，而是盲目追随市场的力量，从而导致资源配置进一步扭曲。

　　推动中国医疗体制改革的关键在于政府正确地扮演其职能，其中关键的关键在于政府必须以弥补市场而不是取代或盲从市场的原则来干预市场。

　　政府投入不足

　　自１９９５年以来，中国卫生总费用呈现逐年递增之势，其占GDP的比重在２００３年已达５.６％，超过了发展中国家的平均水平。

　　卫生总费用这一指标所涵盖的内容比较广泛，既包括医疗费用（即民众看病吃药的花费），也包括全社会用于保健、公共卫生、医药卫生科学技术研究教育等所有同人民健康有关的支出。卫生总费用的上涨，在一定程度上反映了人民群众对于健康的重视。总体来说，中国投入医疗卫生的资源并不少。

　　但是，在卫生总费用的构成中，政府支出的比重较低。依照国际惯例，卫生费用一般分为公共开支与私人开支两类，其中国家强制性实施的社会医疗保险总缴费额列入公共开支。笔者计算了中国公共和私人医疗卫生开支的比重。

　　统计资料表明，中国公共开支占卫生总费用的比重在１９９７-１９９９年间处于谷底，大约在１８％的水平，与同期印度的情形类似。自２０００年以来，主要是城市职工基本医疗保险缴费水平的提高，这一比重开始逐年攀升。到２００３年，这一比重达到了３０.５％的水平。这一水平要比低收入国家的平均水平略微高一点，但是同中低收入国家平均水平（大约４０％）有一定距离，更不要同发达国家相比（７０％-８０％）。总的来说，政府对于医疗卫生事业的投入的确有所不足。

　　因此，中国医疗卫生费用主要来自非政府来源，尤其来自民众自掏腰包。由于民众在医疗服务机构的选择上享有比较充分的自由，医疗资源的配置主要由病人的流向所主导。

　　市场主导加大城乡差距

　　市场力量主导的结果必然导致医疗资源向城市大医院集中，与此同时，农村医疗机构和城市基层（社区）医疗机构的市场份额必定偏低，其能力建设也必定遭遇困难。

　　从图１可以看出，如果从业务收入来衡量，医院的市场份额很大。乡镇卫生院占有一定的市场份额，因为它们毕竟距离农村的病人较近。其他各类医疗机构，尤其是城市基层和社区的医疗机构，其市场份额都微不足道。

　　医疗服务愈来愈向医院集中，并不一定是这些医院服务效率提高的结果。表-１表明，就卫生部门所属的综合医院而言，从１９９０年到２００４年，中央和省级医院医生的服务量仅仅稍许提高而已。

　　当医疗服务向城市医院集中之时，农村医疗机构的服务量呈现下降之势。服务量的下降又导致这些机构能力的下降，从而形成恶性循环。由于相当一部分农民倾向于到县医院或级别更高的医院寻求医疗服务，乡镇卫生院的利用情况在１９８５-２００１年间每况愈下，从２００２年开始情况才有所好转。

　　毫无疑问，市场力量主宰资源配置的结果，就是造成社区和农村医疗服务机构的能力不足，这对于初级卫生保健服务的公平性造成了不利的影响，同时也驱使大多数病人涌向医院，尤其是级别高的医院，造成了医疗资源的浪费，影响了医疗体系运行的效率。

　　政府没有矫正市场失灵

　　在市场力量主宰医疗服务的同时，政府投入医疗服务的资源十分有限。公共开支在卫生总费用中的比重不足１/３。

　　不仅如此，政府医疗卫生预算占财政总支出的比重也逐年下降。从图２可以看出，这一比重从１９９０年６.０７％一路下降到２００２年４.１２％的水平。２００３年，这一比重有所上升，达到４.５３％的水平，这是不是政府卫生投入触底反弹的征兆呢？

　　政府医疗卫生投入的规模仅仅是问题的一个方面。

　　另一个更为重要的方面是政府投入的流向。

　　目前的情形是，有限的政府资源主要用于补助已经占据了大部分市场份额的医院，尤其是高级医院。无论是乡镇卫生院还是城市社区医疗卫生机构，从政府那里获得补助很少（参见图３）。

　　这一点并不奇怪。在市场化力量主导资源配置的大背景下，人满为患的医院有充分的理由向政府要求获得更多的补助，以资助其改善设施，提供能力。高级医院由于其行政级别高，也在行政体制内更具有影响力。

　　随着医院能力建设水平的提高，它们也就越具有竞争力，越能吸引更多的病人，也就越来越拥挤，从而也就越有理由要求政府进一步追加补助或投资。政府医疗资源的配置也就不断地扭曲下去。

　　由此可见，由于政府在医疗领域投入不足，从而形成医疗资源配置由市场主导的局面。医疗服务市场会存在一些市场失灵的问题。

　　然而，问题在于，政府有限的医疗资源并没有被用来矫正市场失灵，反而被市场力量牵着鼻子走，从而最终形成了市场失灵和政府扭曲的双重问题。

　　市场与政府双失灵会对很多事情造成不利的影响。

　　例如，在中国医疗体制中，存在一种结构性的缺陷，即初级和二级医疗服务不分，因而初级医疗服务体系不发达。要矫正这一结构性缺陷，单靠市场力量无异于缘木求鱼，政府必须扮演积极的角色，但有关的发展并不令人乐观。

　　强化政府干预

　　医疗领域存在大量市场失灵，如果存在市场失灵就主张抛弃市场，这是偷懒的表现。在市场经济中，政府完全可以以各种方式监管、调节、参与甚至规划市场

　　世界上众多发达国家的门诊服务主要由基于社区的全科医生（俗称“家庭医生”）来完成，而医院一般不从事门诊服务而只提供专科医疗服务。

　　实际上，我国民众的大部分门诊医疗服务（也就是俗称的“小病”）也完全可以在社区医院完成，但是绝大部分门诊服务却在医院中来完成，实在是对医疗资源的一大浪费。用卫生政策和卫生经济学的术语来说，中国医疗体制缺乏守门人制度，即小病必须由以社区为取向的初级医疗机构来医治，无法医治的疾病则通过转诊体系交由医院完成。

　　自１９９７年以来，政府明确提出了发展社区卫生体系的战略构想，以解决上述问题。目前，客观的现实同战略的构想不相吻合。首先，社区卫生服务体系的发展并不迅速；其次，社区卫生服务体系的利用率较低；再次，社区卫生服务的价格固然相对便宜，但其服务水平普遍比较低，也就是所谓“档次较低”的问题。

　　与此同时，社区卫生服务体系的发展还有赖于不同政府部门之间的协调。目前，促进社区卫生服务体系发展的有效途径之一，就是将它们纳入城市医疗保险和医疗救助体系之中，甚至可以让社区卫生服务机构扮演守门人的角色。很显然，社区医疗卫生服务机构只有成为医疗保险和医疗救助的定点服务机构，才能进一步加强市场竞争力，而守门人角色更能确保其应有的服务量。

　　正如前文所述，守门人的制度安排对于公共医疗保障体系的正常运作，尤其是费用控制和医疗资源的合理配置，是必不可少的。事实上，公共医疗保障制度受益人必须接受守门人制度，也是一种国际惯例。

　　但是，中国实际的情形却有所不同。由于发展程度较低，很多社区卫生服务机构没有成为城市医保定点服务机构的骨干，更谈不上扮演守门人的角色。城市职工基本医疗保险管理机构不但没有从制度上赋予社区卫生服务机构以守门人的角色，甚至把很多社区卫生服务机构（尤其是小型的社区卫生服务站）排斥在定点服务提供者之列。这样一来，社区卫生服务的利用率显然会受到不利的影响。

　　医疗领域是一个存在大量市场失灵的社会经济领域；但是，一旦存在市场失灵就主张抛弃市场，这是一种懒脑筋的表现。

　　实际上，在市场经济中，政府完全可以以各种方式监管、调节、参与甚至规划市场，而这些方式是同计划经济体制下政府的行政管理方式大不相同的。目前，就中国医疗体制出现的种种问题而言，政府增加对医疗卫生的投入至关重要。

　　在当今世界，医疗卫生事业对于一个国家人力资源的质量具有极其重要的影响，因此这一部门已经不再被视为“非生产性”部门。政府在医疗卫生事业中的投资，已经不再是消费性投资，而是一种发展型投资。

　　医疗卫生体制的健全，成为一种“社会性基础设施”。政府对于社会性基础设施的大力投资，如同政府在物质性基础设施的投资一样，不仅能够推进社会的协调发展，而且也能直接促进经济环境的改善。

　　政府增加医疗卫生事业的投入仅仅是新社会经济协调发展战略的一个方面，另一个方面则是政府投入的流向问题。如果政府的有限支出能以矫正市场失灵的方式，投入到市场管不好的领域，那么市场与政府的作用才能相得益彰。

　　其中的一个领域是医疗保障。政府在这一领域发挥主导型角色，大力推动医疗保障的普遍覆盖，是推动中国医疗体制进一步改革的关键。另外一个领域就是社区医疗卫生体系的建设，也就是初级卫生保健体系的建设。政府不仅要通过加大投入，促进现有社区医疗卫生组织体系的能力建设，而且还要各部门协调，推动这些组织提高其市场竞争力。

　　可以说，医疗保障体制的健全和初级医疗卫生服务体系的发展，对于中国医疗卫生体制的结构性改善，至关重要。政府在这两方面发挥不可或缺的作用，具有重大的战略意义。

　　（北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授、博导，本文仅代表作者个人观点）

(责任编辑：崔宇)