——安徽省肥西县农村合作医疗调查

　　■本报记者 王永群

　　去年，朱家爱是安徽省肥西县北张乡金岗村医药费报销得最多的人家。她２００３年参加肥西新型农村合作医疗试点，去年一共报了１３０４６．６０元，相当于当地种田人家两年的收入。

　　然而，这１万多元对于朱家爱治病共８万多元的花费来说，只能算是杯水车薪。

　　卫生站建了，药费却涨了

　　乍到朱家，从外表看应该说她家以前还是挺殷实的：前后两栋两层楼房和宽大的院子。走进屋内，对着马路的门面房里空荡荡的，仅有几袋脏兮兮的化肥堆在墙角。

　　“前年（２００３年）夏天在合肥省立医院开刀住院花了２９０００多块钱，一分钱也没报掉。本来以为手术后就会好，可手术后全身都疼，医生又说什么心扩张不好，不能睡觉更不能干活，这上下身好像都不连着。”朱家爱对着身体比划着。“去年（２００４年）元旦后我婶婶和姊妹又凑钱给我开了刀，他们都说不能看着我死，家里本来不打算再给我治病的，那次住院半个多月花５００００多块钱。”朱家爱指着一沓单据和几张ＣＴ片说。

　　朱家爱病历记载的手术名称是：风湿性二尖瓣闭合不全。第二次手术住院费是４７９２４．６４元，不包括两张在社会药房买药的收据，一张是１３００元，另一张是１２７０元。

　　“我家现在欠的七八万元都是药费，有的还要付１分利。家里五口人，大儿子在读大学，小儿子没钱读书前年出去打工了，抱养的女儿２１岁，去年嫌家穷跑了。田只有孩子他爸一人种，去年收了４０００多斤水稻５００多斤棉花。每天吃药和大儿子读书的钱是小儿子打工挣的。报销钱是不少，合我家两年的收入，听说还能多报点，还有这买药的钱也没给报。

　　“小儿子在外打工，去年在上海住院１０００多元钱没给报，他也是交了钱的。”

　　朱家爱的邻居、５１岁的农民马永伦对记者说：“以前一个阑尾炎手术在１０００块钱以内，我去年在县医院动手术花了１８００多，报销后自己还出了１２００多，报销的好处都被涨价冲消了。当然，你不报销看病也不会再便宜，所以还是报的好。不过现在住院要提前付钱，出院时才能拿到报销的钱，还得是在本县内住院。”

　　药价上涨的各个环节最终传递到农村，“粮价不涨，药价却不停地涨”，报销的实惠被大大稀释了。

　　药价是怎么涨起来的

　　在离朱家最近的金岗村卫生站，站长赵龙生似乎也有一肚子苦水：“朱家爱第一次手术时合作医疗没开展，当然不能报销，她小儿子在上海私立医院住院不在报销范畴，县合作医疗管理办公室（下称合管办）有报销规则。一般我们基层卫生站负责上门收取每人１０块钱的筹资款，看一些感冒发烧和适宜在卫生站观察治疗的疾病，小病农民自费，大一点到乡和县，合作医疗成员可以在全县范围内自由选择任何一家定点医疗机构。卫生站的所有药品都是乡卫生院统一采购，价格由我们自己定，他们每月都来核查，工资与收入挂钩，其实我们只是派出机构，一点自主权都没有。”

　　据介绍，为杜绝假医假药，２００１年肥西首试乡村卫生一体化。县卫生局规定所有具有执业医师合格证人员必须到定点医疗机构行医，除县级医院外，原体系改为二级制：乡卫生院（部分为中心卫生院）和村卫生站，其中乡级３２个、村级２００多个，乡统管村。启动时，除财政专项资金和卫生局部分卫生事业经费外，其他资金和筹划由各乡卫生院负责。在与所属的北张乡卫生院签订了聘用协议并缴纳６０００元／人的职业风险金后，赵龙生与另外三名人员被分配到金岗卫生站。

　　“进站前在家行医，基本上没有费用，进站后却是收入少工作多。现在不但要承担电费等一些费用，所有卫生常识宣传都是我们做，乡没有投入，村卫生站靠药养医，我们也不愿多收，可少收连工资都没有。

　　“搞合作医疗后，上面千根针下面一条线，登记造册、上门收钱这类基础性的工作都要我们干，逐一核实、工作量又大又烦，所有的开销只能从药上来。”

　　根据赵龙生的说法，朱家爱从卫生站购买药品的价格是这样的：卫生站在乡卫生院统一采购批发价基础上自行定价，价格随行就市，但要保证卫生站自身运转管理费用和其人员工资。

　　卫生院为啥不愿搞合作医疗

　　乡卫生院是县外住院农民报销的第一站，也是他们定点看病的转折点，虽然可以自由选择，但农民一般是乡看不了的病再到县。

　　“朱家爱的报销材料是我们审核后报县合管办的。我们只有材料审核权，最终确定报销比例和数额按政策统一规定，报销和我们没关系。”北张乡卫生院院长郭知峰说。

　　据郭介绍，北张乡卫生院共有１１人，基本上能做到功能科室分开，并开展一些下腹类小手术，同时还承接孕妇顺产接生工作。县政府提供的一些免费公共医疗卫生服务项目也是在这里开展和分解的，如五针三糖丸。

　　“合作医疗只是我们工作的一小部分，为此宣传、发动群众，组织卫生站收钱、登记、审核，大部分费用只能我们自己出，每年还要组织卫生站人员集中学习，上面还经常抽查、审核，工作量增加很多。”

　　北张乡卫生院前后有两栋二层新楼和较大的院子，它在肥西县３２个乡卫生院中仅处于中下层，越是偏远、穷困乡镇卫生院条件越好，因为那里病人多，收入大。

　　其实合作医疗只是这些日益膨大的乡卫生院的一部分，不愿搞合作医疗是因为他们不愁病人不去看病，至少在全乡范围内所有卫生站和卫生院都是一家人，这种准垄断的运行模式留给农民选择的余地非常有限，各乡基本雷同，药价也变化不大。即使不是偏远的农村，一生病就去县城也不现实，一是交通费用，二是时间问题，毕竟，性命攸关，不能延误。更何况县城药价并不便宜。另一方面，合作医疗后，县卫生局对乡卫生院加大了监管力度，对其收费进行了严格控制，至少在报销目录内乡卫生院不可以任意涨价。

　　“当初建站时，乡下辖５个卫生站的建站经费基本上是县、乡财政和乡卫生院各占１／３。我们一方面要还钱，另一方面还要补贴院里工作人员工资和４个退休人员工资，局里经费只能占工资一半。”提到钱，郭知峰叫苦。

　　“为什么同是在乡里，教师工资财政全额发而我们只能发一半，有的乡还一点也没有；同样是基层，学校房子财政盖，而医院要自己筹，不收管理费怎么还盖房欠的钱？”

　　合管办：风险与补偿难平衡

　　“对于朱家爱这样的农民，他们是真正意义上的大病患者，也是最需要补偿的人，可我们能做的只有这些，县合管办只能约束县内医院不让他们乱收费、乱涨价，可没有能力约束省、市级医院，由于地、市间经济差异，我们确定的报销目录肯定比他们低，所以有许多项目不在报销之内。能报的都给报了，合管办要对全县负责，作为舵手，我们要保持风险与补偿平衡。单个超额救助只能使更多人失去报销的机会，最终损害的是整个体系。”县合管办主任胡晓先解释说。“２００５年肥西县参合率是８４．７４％，除全家外出打工与靠近郊区外，该参保的基本都参加了，农民对合作医疗现在比较认可，毕竟这是让农民看得见的实惠，所以基数增加的空间和幅度非常有限，大面积退保可能性也不大。”

　　“运行上总体趋稳，但一些问题依然无法突破。”肥西县县长陈晓波说，“要扩大补偿面和补偿额，只有增加总量，否则就会加大风险，导致合作医疗资金崩盘。由于缺乏自动筹资机制，目前增大总量可能性很小。另外，县不能约束省、市医院，近１／５县外住院病人占了支出的２／５，这样病人和合作医疗资金负担都大。惟一出路就是将合作医疗扩大到市、县。这样既扩大总量又增强了抗风险能力。

　　“从肥西来看，剥开药品环节其他问题，单就农村医疗卫生市场来说，医疗资源非常丰富，只是看病贵的问题，不存在看病难。农村面广点多，信息严重不对称，农民识别力又差，政府一旦放松监管肯定会出现假医假药，医疗市场尤其是农村市场竞争的前提是保证安全，但管死放乱并不是死结，只要将一体化的运行成本降下来，部分费用政府买单，再辅以严格的监管，有条件的竞争是可以实现的，通过合作医疗我们还能约束医院涨价的冲动，毕竟管点比面容易。”

　　“所以启动资金非常关键，没有一体化载体，合作医疗无法运作，如果投入不到位，运行后只能羊毛出在羊身上，医药价格一旦上涨就不会降下来。”胡晓先说，“合管办现在面临的问题是筹资手段太低，收钱、报销都靠人工，我们合管办四个人今年１月审核了６０００多份报销单，量大可想而知，管理上也不科学。”

　　“粮食都直补了，这保命的１０元钱能不能考虑由财政来出？这样合作医疗管理费用就会大大降低，农民受到的益处会更大。”胡晓先说。

(责任编辑：铭心)