大医院其实只是为1．5％的患者服务

　　2006年03月17日

　　崔小波

　　自古以来医生都是独立执业者，只是到了20世纪50年代以后，随着合作化高潮的到来，中国把这些独立执业的医生变成了在医院里分工负责某一个小器官管理的工匠。西医学的引进不仅带来了抗生素和手术刀，还带来了机器化大生产的医疗设备。一时间，人们宁肯相信设备，相信药物，就是不再相信医生了。医生只是开药的工具，没有设备和药物的医生一钱不值，即所谓“西医看门、中医看人”。

　　其实，西方也经历了一个由社区诊所向大医院发展的扭曲历程，只是到了20世纪60年代，它们才猛醒。因为国家大量投资兴建的大型医院，并没有创造出奇迹，而是使社会死亡率处于某种“停滞”状态。

　　在媒体和议员的质询下，流行病学家回答了这个问题：从20世纪50年代以后，临床医学时代基本结束了。因为随着和平时代到来以及现代化建设的发展，人们的生活方式发生了根本变化。就像工业时代让位于信息时代一样，临床医学时代开始让位于“后医学时代”。

　　这个新的时代的特点是：卫生革命面对的不再是营养不良、寄生虫病和感染性疾病，高血压、糖尿病、脑卒中、癌症等慢性疾病成了人们普遍遇到的问题。对待这些疾病，医生们发现，没有有效药物可以治愈疾病，只有有限的药物通过持续服用能够控制疾病的发展；行为改变是预防疾病发生的主要手段。

　　所以患者与医生的配合成为控制疾病的惟一手段。医生必须参与到疾病预防中来，他们必须不断地学习，利用各种医学研究的成果，帮助居民发现并减少生活中的危险因素，这是预防疾病最有效的手段。

　　在这样的情况下，英国于20世纪60年代开始在医学院校开设社区医学课程，美国于1969年成立全科／家庭医学会。欧、美、澳都相继不再新建大型医院和医疗中心，并严格控制医院床位的发展，减少医疗资源的浪费，从而开始走社区卫生服务的道路。

　　慢性病的发展告诉人们一个浅显的道理，人体是复杂的，历经数十万年进化的人体，其生活方式从来没有像今天一样在短短的20年中发生如此巨大的改变。人们不再支出体力，静坐成了人们劳动的基本方式，食品之丰富，只能以热量过剩来形容。而个人的精神压力、竞争带来的愤怒和孤独产生的问题又是自己难以释怀的。

　　我们的身体难以在一两代人里完成遗传基因的改变，所以身体用疾病的方式把人们的心理疾病和生理疾病表达了出来。慢性病的低龄化更是凸显了我们这个穷国在20年时间里突然变富后带来的对于健康的负效应。

　　流行病学告诉我们，大医院的建设其实只是为1．5％的患者服务，大多数人的疾病是不需要到大医院进行检查和治疗的。相当多的疾病，是自愈性和照顾型的。何况我们人体内还具有天然的抵抗力，也需要不断地练兵以适应外界变化的形势。但现代的自我保健绝不是自己看几本书就可以完成的，它需要专门的保健医生给予关心和照顾。结论就是：我们需要那种对我们自己及家庭给予长期关注和帮助的医生——家庭医生。

　　现代家庭医生也被称为全科医生，他们以家庭医学为支撑，采用连续性保健和综合性保健的手段，结合社会医疗保险的支持，将医生变为居民的朋友。他们不分患者的年龄、性别和疾病种类，综合性地诊疗，连续性地服务，几乎24小时提供医疗咨询和健康帮助，以减少居民疾病的发生为目标，用自己的实际行动帮助居民解决困难，连续地观察和记录，寻找疾病发生的原因和控制的手段。他们不需要大型设备，但经验成了医生的最好帮手。这是一条经济的、有效的、适宜的和便利的医学发展道路。

　　我们国家当今的看病难和看病贵问题，首先不是来自体制，而是来自认识，是对“后医学时代”的错误判断和没有准备，总是以为发展大医院就是发展科学，结果医学的现代化使我们走上了一条让冰冷的技术统治医学的道路，甚至背离了医学要为人们的健康服务的初衷。

　　错误的发展方向，逼迫医生们放弃医疗中最宝贵的东西，他们不再努力地、综合地分析每个人不同的、复杂的疾病过程，医患关系的紧张更使医生开展“预防性检查”，防止举证时没有证据。而大量分科和分器官的检查，也使医生们走上了一条只有靠卖药和昂贵的检查才能挣钱活命的道路。这是我们看病难和看病贵的真正原因。

　　医院组织的诞生产生了自己的集团利益，医院运转过程的成本高，更加大了社会成本的支出。就像农业改革一样，一旦用家庭联产承包取代人民公社的复杂运转，农民的积极性和创造力就像魔术一样变了出来。社区卫生服务也要像农村的改革一样，走个体医生独立执业的道路，使每个医生对自己的执业资格负责，改变医生只为从患者身上挣钱的状况。

　　我们的改革，一定要使医生用精心的服务和照顾换来自己的执业威望、高尚的道德和缜密的医术，要让社区医生和大医院结成网络，实现居民看病的双向转诊。哪怕把20％的患者通过社区医生的筛查然后送到远处的医院，而80％的居民看病靠身边的医生和电话咨询就可以解决。这不是两全其美的事情吗？！

　　但怎样做到这一点呢？我的设计是，每个足够大的社区都要根据区域卫生规划搞一到几个社区诊所（或巡诊室），这个诊所的房屋所有权归地方政府或街道办事处，由街道代表居民聘请医生。医生通过一年的服务，百姓感到满意，留他继续做，否则换人。

　　由居民选择医生的标准是：

　　1．社区医生首先要取得全科／家庭医生的执业资格。

　　2．有当地卫生主管部门进行的每年1次的例行注册登记，像司机年审一样，对一年中发生过道德问题的医生和重大责任事故的医生除名或罚款。

　　3．医疗机构按照每1500名居民配备1名医生和1名护士的比例平均分配卫生资源。因为医生比例过高，就会出现医生间为争夺患者而进行的不公平竞争；而医生比例过低，又会出现群众看病难并导致医疗质量问题。国际上的社区医生的标准工作量是1500至2000名居民1名医生。

　　4．在社区里，居民看医生使用挂“年号”的方法，一年中，低于1500名居民挂“年号”的医生，卫生部门要请他“移地经营”。说明这里的老百姓不欢迎他。

　　5．大医院的挂号费必须涨价，1次挂号费用必须和社区医生一年的挂号费用基本一致。这样，我们才能够实现社区医生的首诊制。既用行政的手段也要用市场的手段实现“为渊驱鱼”的目标。这样用不了几年，大医院的门诊量将大规模下降，而基层医生队伍的素质也将从大医院的转岗人员中得到补充。

　　6．社区医生怎样挣钱？首先从对居民的健康教育中挣钱，政府要规定每次门诊的诊疗过程至少15分钟，以完成对患者的生理、心理和社会学的评估，物理检查后作出的诊断必须与患者进行面对面的交流和沟通，在开出药方的同时开出健康教育处方。因为对付现代病的惟一手段是健康知识的普及和偏离行为的有计划的改变，健康教育既是一种低成本的治疗手段，又是与患者建立相互信任关系的基础。除此别无它法。所以目前各国政府在健康教育方面的投资，主要是投在医生对患者和居民的健康教育方面。因为政府提倡，所以政府要为全体百姓埋单。

　　其次，社区医生从“年号”中取费。假如每个“年号”价值60元，一年1500人×60元，就是9万元，基本可以维持医生和护士的收入。但他们付出的艰辛也是有目共睹的。除此以外，大量的临床医疗工作，承担预防免疫、计划生育指导、社区康复、心理咨询、专家巡诊，以及在社保局网络监督下正常的医疗费用和药品加成费，均可以成为社区医生的劳动所得。

　　最后，社会医疗保险部门经过统计，认为因社区医生对居民健康管理得好，导致居民医疗保险费群体性节约，要给予效益奖励。可以想像，那时每个医护人员拿到这笔钱时，他们的心理是充实而自豪的，因为这是自己真正的劳动所得。他们在交纳医生再教育经费和职业医生再保险经费，以及合理上税后，全部所得应该归自己分配，属个人所有。

　　我们相信，在这样一种体制下，医生和社区居民的对立关系将得到统一，社区医生将逐渐能够满意自己的工作，也会满意自己的收入，同时能够提供以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的满意的医疗服务。实现我们盼望了许多年的医疗与预防工作相结合。

　　在这样的体制下，个体执业医生的成本将远远低于大医院的成本，医生对居民诚恳的态度和认真负责的精神应该得到回归。我们将用这样的新体制迎接“后医学时代”的到来，迎接现代病、富贵病和社会病的挑战。

　　崔小波

　　1987年开始从事社会医学教学科研工作，现任首都医科大学社会医学系副教授，北京市重大传染病与突发公共卫生事件专家委员会委员。

(责任编辑：孙可嘉)