（文章来源：《中国医院院长》）

　　大力发展城市社区卫生服务。一是制订实施社区卫生发展规划。二是完善社区卫生服务运行机制，加大政府投入，实行公益性事业单位的政策，建立规范合理的收支管理机制，有条件的地方可实行收支两条线管理。三是将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇职工医保定点范围。推动社区首诊制度试点。四是加强以岗位培训为重点的社区卫生人才队伍建设。五是深化公立社区卫生服务机构内部改革。

　　摘自2006年全国卫生工作会议卫生部部长高强报告

　　在1月7日举行的全国卫生工作会议上，卫生部部长高强指出，2006年，要重点抓好10项工作，社区卫生服务工作是其中的一项重要内容。高部长同时还对做好社区卫生工作提出了具体要求。

　　春节刚过，2月8日，国务院总理温家宝主持召开节后的第一次国务院常务会议，重点研究城市社区卫生服务工作，会上审议并原则通过了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（以下简称《指导意见》）。

　　2月10日，卫生部就城市社区卫生服务工作召开新闻发布会，提出“要把发展城市社区服务作为深化医疗服务体系改革的突破口，解决广大人民群众提出的看病难看病贵的问题”。

　　在几番波折之后，我们看到，国家终于加大了医疗卫生工作力度，并把社区卫生作为突破口，拉开了新的一轮“医改”的大幕。

　　政策渐趋明朗

　　国务院会议在肯定了社区卫生服务工作取得的成绩的同时，也指出了不足，比如：存在优质资源过分向大医院集中，社区卫生服务资源短缺、服务能力不强、不能满足群众基本卫生服务需要等问题。会议要求重点做好以下6个方面工作：

　　优化城市卫生资源结构，健全社区卫生服务网络，完善服务功能，满足群众基本卫生服务需求；

　　加大对社区公共卫生服务的经费投入；地方政府要建立稳定的社区卫生服务投入机制，中央财政对中西部地区给予必要的支持；鼓励社会力量参与发展社区卫生服务；

　　完善社区卫生服务运行机制；建立健全社区卫生服务机构、人员准入和退出机制 ， 改革人事管理、收入分配 制度和财政补偿制度及方式 ， 确保服务质量；

　　发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用；将社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围，引导参保职工到社区就诊；积极探索建立以社区卫生服务为基地的城市医疗救助制度；

　　加强社区卫生服务队伍建设；推进全科医师和护士岗位培训，建立医院和预防保健机构支援社区卫生服务的制度，鼓励和组织大中型医院医务人员到社区为居民服务；

　　加强社区卫生服务的监督管理；依法严格社区卫生服务机构、从业人员和医疗服务项目的资格准入，加强药品质量监管和民主监督，保证居民就医、用药安全。

　　据卫生部透露，《指导意见》将于近期发布。里面明确了发展社区卫生服务的指导思想、基本原则和工作目标，提出了完善发展社区卫生服务的政策措施。

　　这次会议决定，成立国务院城市社区卫生工作领导小组，指导协调全国城市社区卫生服务工作；地方各级政府和有关部门建立相应的领导协调机制，层层明确责任，密切配合，推动社区卫生服务健康持续发展。

　　据卫生部新闻发言人毛群安介绍，为贯彻国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见，卫生部正加紧研究制定社区卫生服务发展规划、准入标准和管理规范，制定城市社区公共卫生服务项目，建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点工作，加强社区卫生服务队伍建设，加强社区卫生服务的监督管理，完善社区卫生服务机构的运行机制。

　　焦点一：地方政府责任加大

　　由于地区发展的不均衡以及众多原因，《指导意见》明显加大了地方政府的责任，规定“发展社区卫生服务的责任在地方”，此处的地方就是指地方政府。

　　关于各级政府如何扶持社区卫生服务，《指导意见》里有详细说明：政府对公立社区卫生服务机构应按照公益性事业单位的政策，建立规范合理的收支运行管理机制，同级财政根据社区人口、当地发展水平、卫生状况、服务数量、本地综合医院的工资水平等因素，采取定额补助和综合补助等方式，核定日常经费补助，配备必要的基本设备和房屋等设施，维护公益性质和日常运转。

　　和之前完全由本级财政负担本级医院的投入机制不同的是，这次国务院要求省、市财政应该对区级财政给予必要的支持，中央对中西部贫困地区社区卫生服务机构的必要设备配置等项目给予适当支持。

　　曾任卫生部政策法规司司长的蔡仁华认为：“这是非常重要的，是我们探索近十年的社区卫生服务的结论。如果这一点不能够保证的话，那么，就将涉及到整个社区卫生服务体系的建设问题。”

　　为贯彻好社区卫生工作，他还认为，有条件的地方，可以实行收支两条线管理。“收支两条线，就是机构的基本运作不依赖服务收入，但同时，财政的保障是‘扶而不包’，不能回到完全依赖政府的老路上。财政拨款可以根据不同情况采取相应办法，比如按医疗人员人头的定额补助、根据整体运作费用估算的综合补助，或者根据估算服务收入进行拨款的政府购买服务。”

　　焦点二：社会力量的介入

　　《指导意见》规定，“要维护社区卫生服务机构的公益性质，注重卫生服务的公平与效率，防止盲目追求经济效益的倾向。”

　　社区卫生服务的公益性质确定后，面临的第一个问题就是钱从哪里来。一个不容回避的现实是：目前，我国公共卫生支出占整个GDP的比重为0.9%，而世界平均水平是4%，在一些发达国家，这个比例更高达40%。

　　关于社会力量参与社区卫生服务，毛群安指出，“国家欢迎社会资金的加入，至于投资主体和投资比例都没有限制，但是，国家对投资机构的性质会比较关注。”

　　过去，社区卫生服务机构出现过一些问题，究其原因，“一个是投入不到位，机制没有按照公益性事业单位机制来运作，二是卫生行政部门对社区卫生服务机构的监管不到位。”所以，这次国家认为，不解决好社区卫生服务机构的运行机制和行业监管、规范行业行为，很可能就不能让老百姓真正受益，这是下一步的工作重点。

　　在具体的运作方式上，卫生部没有给出具体答案。毛群安说：“解决好政府主导和利用社会力量共同举办社区卫生服务机构的问题，怎么能够既引入社会的力量举办社区卫生服务，又能够保证社区卫生服务机构不只是医院的服务模式，而出现片面追求经济利益的现象，这仍然是一个考验。政策上有一些规定，但是怎么落实好，难度仍然很大。我们也希望各地在这方面进行积极探索。”

　　焦点三：职能重新定位

　　据蔡仁华介绍，社区卫生服务中心体系建立后，医疗资源过渡向大医院集中这一结构性顽症将有望解决。“三个等级医院之间的定位差异性不强、提供的服务雷同，加上曾一度实施的转诊制度也不复存在，造成了整个医疗体制的非良性循环，医疗资源配置极不经济。”

　　针对这种情况，《指导意见》对不同级别医院的分工做了明确划分。社区卫生服务中心的职能是“常见病、多发病的基本医疗服务和疾病预防、妇幼保健、计划生育指导、残疾人康复等适宜的公共卫生服务”。 妇幼保健机构、疾病预防控制中心，对社区卫生服务部门进行指导，把一些工作从预防控制中心移交到社区做。

　　《指导意见》提出，大型医院应集中力量从事危急重症和疑难病症的救治。目前的区级医院，及大多数二级医院，可能将逐步消化，从而不复存在，市辖区政府原则上不再办医院。

　　一般来说，整个医疗体制应当是金字塔形的，而目前我国却是倒金字塔形，顶端的三级医院无法体现出应有的技术水平和价值。“如果社区卫生服务机构达到预定的目标，三级医院的‘瘦身’也未必不是好事。”蔡仁华认为。

　　焦点四：双向转诊

　　毛群安透露，卫生部将展开双向转诊和社区首诊制的试点工作。他指出，在社区开展首诊有二大好处：

　　第一，能够合理分流门诊病人。“现在说看病难，最突出的是到大医院排队挂号，实际上在国外，大医院几乎没有门诊部，到大医院看病都是社区医生的转诊，这样社区卫生能够帮助病人找到更合适的医院和医生。作为居民，不可能对各大医院的特点、医生的特长都清楚明了；而专业医疗机构，肯定了解这个信息，会根据每个居民的实际需要进行转诊。”

　　第二，费用低。社区卫生服务的特点，就是能够保证常见病、多发病在社区得到有效和价格低廉的治疗。如果直接到大医院，肯定挂号费劲，而且必不可少地做一些检查，这样费用就多了。

　　蔡仁华指出，首诊制度很可能成为推动医院体系重构的起点，应该采取有效措施建立社区首诊制度，引导参保人员首先到社区卫生服务机构就诊。

　　目前，北京市正在从政府投入、医保报销比例、医疗技术培训三个方面加强城市社区卫生服务的职能。今年起，北京的社区卫生服务中心和卫生服务站将逐步取消病床，扩充正规全科医生的诊疗力量，增强社区医生对传染性疾病、大病临床症状的鉴别、处置及报告能力；并将加大医保药品的使用，对在社区医院看病取药的居民增加医保报销额度。西城区的汽南等四个社区，已经开始试点推行一些计划。

　　“在社区医院的建设中，完全可以将三级医院中的一些技术人才调配过去，充当业务骨干。”蔡仁华说，“一些有技术但精力有限的医务人员，在目前的三级医院中无法适应高强度的工作，就可以到社区机构去发挥自己的业务才干”。

　　上海市第六人民医院地处田林地区，在拥有450张骨科病床的基础上，2005年又在田林街道社区卫生服务中心联合开设了110张骨科“后疗病床”。不仅如此，市六院还将“合作共建”的牌子挂到了徐汇区全部11个社区卫生服务中心的门上。

　　去年，市六院超过3.6%的门急诊增量，超过20%的出院病人量和手术量，永远有危重急诊病人在门外等待，永远有生命体征已经平稳的康复期病人或需要间断性治疗的慢性期病人长久地“压”着床位—这是市六医院以及所有特大型医疗中心共同面临的状况。

　　从功能定位、资源整合和服务病人上来讲，大型医疗中心与社区卫生中心完全可以互为“后援”，譬如条件设施不错的社区卫生中心的病房就可成为医院病房的“延伸”。“当然，我们更着急，也就更主动。”何梦乔院长毫不隐讳自己的想法。在他手上，放着一份详尽的有关徐汇区11家社区卫生中心规模、覆盖人群、门诊量、年收入等等的调研报告。

　　三级甲等医院放下大架子，找上门来“谈业务”，华泾镇社区卫生服务中心邵雨文副主任想起一年前第一次双向恳谈会的情形，还是非常感动。这家5年前政府投资新建的社区卫生中心，处在城乡结合部的一个“丁”字勾上，周围以农户为主。一方面是看大医生难、住大医院贵的问题相对突出，另一方面是绿树环抱的病房多有闲置，年轻医生业务也难以长进。

　　为社区卫生服务中心疑难病人提供专家、特需服务预约；开设社区卫生服务中心不能进行的大型、特殊检查专门通道；提供会诊和急会诊“绿色通道”；提供继续教育课程；提供科研指导；提供社区宣传教育支持—市六医院草拟的这份《合作共建协议书》令田林、华泾镇等社区卫生中心都欣喜不已。尽管从此以后他们必须拿出一定数量的床位，负责收治由市六医院“转”出的病人，“可是，我们也同时有了技术后台，有了业务特色，也就有了生机。”

　　卫生部妇社司司长杨青坦言，推行“社区首诊制”也有很多困难。“目前要培养居民‘小病在社区，大病转诊到大医院’的观念，首先应提高社区医生的疾病诊断、大病发现和健康管理能力，让居民感受到到社区医院首诊方便、安全、便宜。”

(责任编辑：丁潇)