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部分医院狂套居民医保 法律法规漏洞亟待填补
时间:2006年03月22日13:51 我来说两句(0)  

 
财经博客 张军“国有制”的喜宴 艾葳2007年中国股市是属于散户的年代
来源:新华网

  3月19日,范先生到沈阳市皇姑区一家医保定点医院办理出院手续,当他在收据上签字时忽然发现,他原本住了4天的院,收据上却写着15天,再看其它费用,一切都是按15天计算的。当他向医院相关人员询问这是为什么时,得到的却是一句“反正也不是你自己拿钱”的回答,此时他才明白,这家医院在“套”医保资金。
于是记者拿着范先生的出院手续,采访了相关主管部门,也采访了几处医保定点医院及医生,揭开某些医院骗医保的伎俩。

  参保单位和个人将医保费用交给医保中心,病人到门诊看病拿医保卡,住院则需要用医保手册,住院花费达到一定标准的起付金额后,个人承担一部分费用,医保中心承担统筹费用。这样看上去,一切都挺合理的,但是,就在这层合理的外衣之下,某些医院和患者却暗动手脚,将医保资金套走了。

  医生揭秘

  骗医保有几大方法

  随后,记者来到了沈阳市内几家较大的医保定点医院,调查这里关于医保的一些情况。一位在沈阳市某二级医院工作的主任医师说,类似的违规操作,在医院里已是公开的秘密。

  据其介绍,医保违规主要有四大类。一类是以药串药或以物串药。医保票据打出的是符合医保报销规定的药品,实际上,病人拿到手的是非医保药品,甚至可以开出如化妆品、保健品等其他用品,但这已是最早的做法,现在大多医院已不这样做了。

  第二类是冒名顶替。看病时,医生不看医保证,按病人要求填写参保者的姓名,但这样做也有风险,万一此人死亡,那真正的参保者将不再有医保了,且医生的死亡证明也无法写上此人真名。

  第三类是多开贵重药品、使用高档医疗仪器检查。一般病人住院后,只要说有医保,在几种同样对症、同样能达到疗效的药品中,医生肯定开贵的。如按相关规定,半身不遂、糖尿病等病人住院,每月费用不能超过1万元。许多医院收治这类病人,不管病情轻重,住院费用每月肯定花够1万元。

  第四类是倒卖医保发票。医保定点医疗机构将医保发票倒卖给非定点医院,或给没被列入医保范围的治疗项目、科室使用。

  还有就是“挂床”。挂床就是患者本来已出院,或虽出院但没办出院手续,医院却照收费用,但这点容易让医保监督部门发现,范先生的遭遇是“医院最早用的、也是最笨的一招”,万一患者投诉,医院立马受罚。

  其它还有“分解住院”方法等,通俗点儿说就是重复住院,本市某医院就曾发生过住院期间病人由一个科室转入另一个科室,医院直接重复收费的现象。

  记者暗访

  没病也让人住院

  “医保看病呀,那得住院观察,去办住院手续吧。”记者领着一位朋友来到大东区一家医院看病,没想到,病还没有看,医生先就扔下这样一句话。

  记者说,他这些天就是喉咙有点痛,可能是感冒刚好的原因,能不能先查一下然后再考虑是否需要住院,医生看了看那位朋友说:“你不是有医保吗?先住院再好好检查检查,这样检查能全面点儿。再说你自个儿也花不了多少钱,这么大岁数了(实际上才49岁),也该住院好好查查了。”医生说。

  记者心里明白,这位朋友刚刚在一家大医院做过全面检查,只是来试试而已,根本不用他们来查什么。离开这家医院后,记者和朋友又来到和平区一家医保定点医院,医生听说朋友喉咙痛,先是给开了一整套的检查单子,说是查完看结果再说,但在刚接过检查单时,记者特意透露了一句:“他有医保”,没想到医生马上把检查单收了回来,说:“那先住院吧,然后再考虑查什么。”

  监督部门

  “1只猫面对100只老鼠”

  医保基金是老百姓的“救命钱”,参保者在因大病发生出现高额医疗花费时,医保基金将保证其“有病可医”,有些医院和个人打医保基金的歪主意,就是在吸百姓的血。为此,记者采访了作为医保监督部门的沈阳市医保中心。

  “1只猫面对的是100只老鼠。”沈阳市医保中心办公室主任李明向记者吐露出监管难题。他看了记者手中的住院收据后表示,这家医院是在骗取医保。但这种方法,对患者个人没有多大影响,所以患者大多不计较。他介绍说,沈阳市有医保定点药房200余家、医院150余家。但他们中心的稽查部门现在只有7个人,很难面对这么多家药房和医院。而且除医院外,药房允许消费者使用医保卡购买非医保用品,是违规行为,去年下半年,有50余家药房违规,部分药房被终止了医保定点药房的协议。

  据了解,目前医保部门的编制,多是在医疗保险制度建立之初确定的,随着参保覆盖面的扩大和参保人数的不断增加,医保部门的工作量在不断加大,而人员却没有增加,因此人手不足是医保部门面对的普遍难题。

  此外在监管过程中,医保部门普遍遇到了一个手段难题。李明告诉记者,按照有关规定,稽查人员只能查医疗机构的住院人次、住院天数、病种费用、病历,以及医院的费用明细,但依据病历和费用明细去查有没有不合理收费,是基本查不出来的,因为医院的病历是可以修改的,一般修改后的病历与费用明细是相吻合的。一般来说,查药品的进货与销售情况,才能比较清楚地掌握医疗机构是否有虚开发票的现象,但是查账是不允许的。这种稽查手段的单一,在一定程度上影响了稽查的效果。

  主管部门

  法律法规漏洞亟待填补

  据了解,世界上一些实行医保制度的国家,对医生都有一整套严格的监督体制。比如在英国,对全科医生有着严格的监管体制,为了饭碗,医生不敢做小动作。而在我国,监督方面有着些许无奈。除了人员方面的不足之外,法律法规的缺失也给监管带来了难度。

  沈阳市劳动和保障局的相关人员告诉记者,对于查出问题的医疗机构,只能是取消其定点资格,因为目前的法律法规没有赋予医保部门相应的处罚权,因此,在处罚方面没有力度,换个角度说,医疗机构在医疗保险方面的违规行为,只要不构成犯罪,就几乎没有风险。从根本上说,有关部门应尽快填补这方面的法律空白,以便确保医保基金的合理使用,而在控制医疗费用支出不合理上涨方面,医保部门也应当建立相应的机制。

  在沈阳市医保中心,记者得知,稽查人员每年都能查到多起违规骗医保事件,但媒体从来没有披露过。记者在采访此事时,也曾与几个部门联系,想知道查出来的问题及处理结果,但对方都表示不方便透露。

  关于此事,沈阳市人大代表孙丹凤说,任何行业或部门,如果没有监督,就会存在更多的问题,尤其需要媒体的监督。政协委员任伟也认为,医保对于市民来讲,就是“命根子”。目前,除了作为主管部门的劳动和社会保障局,还没有一个机构和部门对医保中心的业务进行直接监督。就医保中心的职能而言,医保定点机构的选择、日常考核与监管,还有医保定点机构的报销,都是医保中心说了算。这种“既当裁判员,又当运动员”的运作模式,也使得监督相对缺乏。

(责任编辑:王燕)



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