医改的市场化和政府主导并不是二元对立的零和博弈。唯一的选择只能是“有管理的市场化”，以满足医疗服务产品公共物品与私人物品的双重个性。

　　近日，中国医疗体制改革课题组负责人、北京大学中国经济研究中心教授李玲在一个小范围的研讨会上抛出了新的医改处方———“我主张政府主导型的医疗体制，但是要在全球经济发展的大背景下重新设计我们的医改方案。”

　　无独有偶，卫生部政策法规司副司长高卫中前几日也曾表示，卫生服务体制改革应采取政府主导方针。再往前追溯，在2005年“医改基本不成功”的质疑声正劲时，卫生部部长高强也曾表态“医改要重视市场但更要发挥政府主导”。

　　事实上，在20多年的医改进程中，政府主导还是市场主导一直是个争论不休的话题。上世纪90年代以来，在其他行业和领域市场化改革的激励下，再加上地方政府推卸财政包袱的冲动，市场主导的声音一直压过前者。时过境迁，在2005年政府、学界和公众把医改的“病因”诊断为“市场化”之后，政府主导自然而然地成为了最佳的药方。

　　现在，摆在我们面前的问题是：新医改到底要政府主导还是市场主导？政府与市场是不是二元对立的零和博弈？

　　应该明确，改革以前，医疗体制是由政府主导的计划体制模式遭遇到服务质量低下、医生缺乏积极性、技术创新缓慢等瓶颈，才倒逼出医改的“市场化”。而“市场化”后，却造成了“看病贵”、“看病难”，因此不得不再次乞灵于政府主导。如此单向度的思考方式，将使得医改左支右绌，难以落定。

　　正如有学者指出，“看病贵”意味着医疗费用的增长超过了民众的收入增长；“看病难”意味着医疗服务的可及性存在问题。前者涉及财政拨款，后者涉及财政拨款的使用问题。究其原因，在医疗保障领域，由于政府的财政退出、民营商业性保险的缺位，政府投入不足与市场化不到位，导致医疗保障覆盖率降低。据统计，截至2003年，公费医疗、劳保医疗和合作医疗只覆盖了10%的城乡居民，而约有65%的城乡居民在寻求医疗服务时完全依赖自费；在医疗服务领域，虽名为“市场化”，实为政府主导下的商业化，政府主导下的公立医院仍占医疗服务供给的95%左右。

　　前一段医改扭曲的“市场化”即权与钱的合法联手，政府投入以及监管约束的缺位和政府行政主导霸权的越位同时存在，既使公立医院的高额收费有了理由，也使医疗领域的垄断和信息不对称导致“供给诱导需求”，从而使医疗费用居高不下。同时挤压了民营医院的生存空间，造成了医疗服务领域的“马太效应”，无法培育出平等的市场竞争主体。

　　医改的市场化和政府主导并不是二元对立的零和博弈，“市场偏好”和“计划偏好”均不可取———政府主导的计划式医改不足取，制度错位的市场化医改不足取，放任自流的市场化医改也不足取。唯一的选择只能是“有管理的市场化”，以满足医疗服务产品公共物品与私人物品的双重个性。此次新医改要避免重走老路，需满足两大约束条件：一是政府仍应承担起社会保障责任；二是打破公立医院的垄断地位，为所有的医疗服务主体创造一个公平竞争的环境。

　　现实的选择是在市场化的基本框架内弥补政府职能的缺位，铲除政府职能的越位，比如加大政府的财政投入和规范财政投入流向，强制推进医疗保障制度的普遍覆盖，规划和调配资源建立初级的医疗卫生服务体系，降低民营医院的进入和退出门槛等。

　　如果为了绥靖民意而刻意避讳市场化，既会束缚住改革的手脚，也会给民众的长远利益带来损害，更会深植下反市场的观念。

(责任编辑：悲风)