杨壮 美国福坦莫大学商学院副院长、北京大学国际MBA美方院长，本刊专栏作家。主要研究领域涉及管理学基础、人力资源管理和组织行为学

　　过去20年的经验证明，中国国有医院改革从本质上不同于中国国有企业的改革，难度也要大得多。盈利企业的最终目标是最广泛地满足顾客需求，最大限度地攫取经营利润。而医院作为社会公共事业的一部分，在整个社会中扮演着特殊的角色。医院的服务对象是患者，医院的主要经营目标是治病救人，而不是攫取利润。如果一味将中国医院私有化，很难保证其公益的职能。从其他国家的经验中可以看出，医院中必须有一部分是国有非赢利性医院，由政府补贴，以满足社会各个阶层对于医疗普遍服务的需求。而其他少量医院可以适当放开，实行股份制等形式，激励社会参股，为有消费能力的人提供更好的医疗服务。

　　但是，随着中国改革开放和市场化进程的迅猛推进，在医疗卫生事业中起主导作用的大中型医院严重的体制和管理弊病日趋显示出来。国有医院的问题覆盖面很广，从政出多门的医疗服务监管部门、医院院长选拔体系的随机性、国家对医院的投入的严重不足，到医药不分家、保险不到位、看病难、看病贵、红包现象、医生激励问题、医患关系等等。大型国有医院从计划时期遗留下来了大而全的模式，冗员多，负担重，员工只能进，不能出。在竞争层面，独资合资医院的出现，也给国有医院带来了潜在的生存压力。

　　医院面临的问题是个系统工程

　　解决中国国有医院管理和效率的核心问题是什么？医院面临这么多而复杂的矛盾，我们应该从什么地方下手？带着这些疑问，我们在2004年—2005 年间，走访了北京、上海和广州以及中小城市的大型医院，和50多名医院院长、人事部门主管以及医生进行了面对面的交流。我们很快得出结论，中国医院同时面临制度、环境和管理三大问题。医院除了受到政府卫生政策和外界环境的影响之外，医院领导不利、内部管理不顺、医院激励机制不健全也是非常重要的一环。我们同时认为，医院改革涉及到中国社会经济生活的方方面面，不可能一蹴而就。

　　用社会学和系统组织理论的观点，我们清楚地认识到，中国医院管理问题是一个复杂的系统工程，涉及到社会，经济，政治等各个领域，一环连一环。中国经济改革的每一步都对医院管理和效率有重大的影响，中国社会环境每一个重大因素的出现也会对中国医院体制和系统的变化产生影响。 正如美国著名社会学家布克利所指出的：“一个系统是开放的，并不因为其与环境间的交换关系，还因为相互交换联系是系统变化的关键因素。”

　　右页的医院管理三环图，是我们解读中国医院体制、环境和管理问题的理论依据。我们在访谈中征求了医院管理者对三环图的意见和看法，大多数院长表示赞同。院长访谈之后，我们又设计了具体的有关医院体制和管理问题的调查问卷，分别调查了北京、上海、广州及中小城市中大型国有医院目前存在的主要问题和挑战，涉及到医院管理和人才的储备现状、医院当前最急需的资源、医院管理中存在的主要问题、医院员工的需求，以及最终解决中国医院效率问题的方法等。

　　医院发展受到环境和体制的严重制约

　　对来自中国城市的1000多名医院高管和医生的问卷调查的结果表明：

　　第一， 国有医院受到政府卫生政策和利益的影响和牵制，特别是中小城市的医院，对医疗卫生政策表现出极大的关注。很多院长和医生对未来卫生政策的走向与重点表现出担忧。

　　第二， 国有医院的发展与整个社会经济改革的进度和力度紧密关联，并受到市场竞争、教育制度、人文理念和传统文化遗产的影响。

　　第三， 国有医院院长选拔机制没有建立起来。院长一般每任工作年限为四年，但没有严格的监督和激励机制。

　　调查中还发现，由于国家给医院的拨款越来越少，国有医院必须考虑自己的生存问题，在为病人服务的同时，都采用了一些市场通用的行为和手段。但是，大部分医院认识到，医院的重点必须首先考虑到病人的利益，因为患者是医院的直接消费者，是医院最直接面对的环境。由于体制、政策、市场和社会种种原因，医院的组织目标、发展方向和定位、责权利十分模糊，使得医院在发展中感到困惑和尴尬。

　　以上这些制度和环境因素，都严重影响了医院目前的经营效率和医院员工的积极性。医院层层的上级主管和监管单位，包括各地的卫生局、物价局、药检局，都对医院有控制或管理权，加剧了医院责、权、利间的不平衡，同时也使医院在市场和社会变化中的反应迟钝。医院的资源的不配套，不公平，三甲医院和二甲医院的医生水平和医疗质量拉开很大的距离，导致患者全部集中在三甲医院去看大小病，极大浪费了资源。医院还面临很多复杂的、历史遗留下来的政策性负担。比如大量的冗员，离退休人员福利等，使得医院在日常经营中缺乏效益和效率。

　　医院要想真正改革，必须甩掉包袱，轻松上路。但对于涉及到的制度、环境和政策性问题，国有医院大多心有余而力不足，在短期内无法迅速改变。从长远观点看，提高医院管理效益和效率，必须有好的医院制度、经营环境和卫生政策的支撑。

　　医院院长是医院改革中的核心力量

　　调查结果显示，73.6%的受访者认为所在医院不具备足够的管理和医务人员储备。对于这种人才匮乏的原因，受访者中有42.5%认为是现有体制制约导致，24.2%认为是医院管理水平不高，13.1%认为是员工激励机制问题。由此可见，医院的管理问题，很大程度上是受到了国有体制问题的限制才会出现，但是和医院具体的管理水平也是密切相关的。

　　调查和访谈反映出的一个重要结论是：在现有体制和环境约束下，国有医院的好坏很大程度上取决于医院院长本人的视野、素质、理念和能力。可以说医院院长的综合素质是国有医院在变化环境中的中坚力量，是医院的核心竞争力，是把握医院未来发展方向的动力和罗盘。一个有能力、有胆识、有魄力、有远见的院长，可以带领医院在市场化的进程中取得非常好的业绩，建立切实可行的激励机制和医院文化，并在限制的条件下进行管理创新。院长的素质和影响力，决定了医院能否在变化的环境中认清局势，带领医院不断从事变革，在市场竞争中吸引名医，名师，培育管理者和经理人。

　　调查访谈表明，国有医院的核心管理问题是缺乏一个好的职业发展平台和一个有效的医生激励机制。优秀的院长不仅要有远见，有智慧，更要有胆识和魄力在现有的环境和制度下从事管理体制的变革。医院作为一个专业化分工非常强的单位，每个岗位的工作量和对应的工资都要有合理的安排。国有医院大锅饭的分配机制，使多劳者不能多得，干得好不能多得，工资不能拉开距离。这种分配机制的不合理和人事权的缺失，严重地影响了医生的工作积极性，导致众多的医院只能招人，没有退出机制，冗员现象严重，员工工作效率低。

　　面临同样的政策和体制的限制，有些院长有魄力，有激情，在体制的限定条件下，大胆制定相对合理的绩效评估机制，鼓励员工竞争上岗，使能者多劳，能者多得，在员工中形成很好的竞争和工作热情；有些医院领导来自基层，了解基层的工作性质，对医院员工的心理十分敏感。这样的医院往往能产生出巨大的活力和效率。作为医院管理的最高领导者，在限定的外界环境和制度下，院长是改变国有医院激励机制、提高医院效率的核心力量，是提升医院绩效管理的核心竞争力。要真正让合格的院长在国有医院转行中发挥出持久的影响力和领导力，医院院长选拔机制必须得到彻底改革。医院院长必须实行年薪制，并在一个奖惩鲜明的制度下发挥作用。

(责任编辑：任宁)