去年8月,国家食品药品监督管理局颁布的《医疗机构制剂注册管理办法》开始实施,该办法无疑给医院制剂上了“紧箍咒”,明确规定医疗机构的制剂只能在本医疗机构内凭执业医师的处方使用；市场上已有供应的品种不予批准注册；尽管医疗机构制剂是市场上没有供应的品种,但仍不得在市场上销售或者变相销售,不得发布广告。

    这个办法实施已近一年,医院反应如何,病人反应如何,本报记者做了采访——

    特色制剂消失 患者多感不便

    前不久,杭州市某剧团演员晓苇到省人民医院去配取用了多年的氢考霜搽剂,医生告诉她这种药属于医院制剂,根据新规定,现在已经不生产了。晓苇感到很沮丧,她告诉记者,她脸部皮肤经常过敏,给演出带来很大的麻烦,而一般的激素类抗过敏药用多了往往会引起色素沉着,而省人民医院自己制作的氢考霜虽然包装简单,价格很低,但用了这个药不会色素沉着,多年来她就认这个药。可是现在拿不到了,真可惜。

    类似的情况在其他医院里也屡屡遇到,如杭州市三医院的皮炎灵搽剂、一医院的小儿愈咳灵口服液、中医院的自制妇科中药和省中医院的一些膏剂等等,这些药物疗效确切、价格低廉,在杭州市民中享有很好的声誉,可由于是医院制剂,现在基本都配不到了。

    浙江省人民医院药剂科主任马珂告诉记者,国家食品药品监督管理局规定：凡是市场上已经供应的品种,医疗机构不得申报与生产。这样,一大批医院制剂将不得不停产。如治疗口腔和咽喉炎症的多贝尔溶液,不少医院用了几十年了,价格非常便宜,疗效显著,然而现在也不能生产了。许多医院制剂室负责人表示,深受病人欢迎的医院制剂,是老一辈积累的成果,眼看这些成果在自己手上断绝,心里很不是滋味。

    然而省市药监部门人士的看法与医院有所不同,他们认为,以前医院制剂确实解决了临床上缺药的问题,但目前来看,这种现象已经基本得到解决。比如一些大输液、咳嗽药等药厂都能生产供应,医院搞院内制剂往往是为了牟利。对这种说法,一位不愿意透露姓名的院长则认为,随着标准的提高,医院制剂成本也在上升,况且医院制剂的价格要比厂家的产品低得多。若是单纯认为医院制剂利润高,把医院制剂当做“以药养医”的靶子打,也是不公正的。

    制剂不同于药典 不可一概封杀

    杭州市三医院的蒋农副院长对记者说,国家对医院制剂的要求越来越严,标准也越来越高,基本上已经与企业标准相同。因此,医院制剂的成本也大幅度升高,有些传统制剂若按新标准根本就没法做。因此,医院制剂近年来逐步减少。蒋农说,国家新的管理办法出台后,规定了处方统一、标准统一,但实际上医院制剂与药典还是有所不同。如该院制剂皮炎灵,组方、标准与药厂同类产品并不相同,如果硬性统一,那么知识产权如何保护？历史上留下来许多好的制剂,都具有一定的保密性,有的还是医院的品牌和骄傲,如果“统一”以后无偿贡献,这对医院而言并不公平。另外,他坦言现在医院要想搞制剂困难很大,其中原因之一是投入过高,如该院去年新建制剂室就投入1000万元,一般中小医院根本投不起。

    浙江省人民医院药剂科主任马珂也向记者谈了医院制剂目前的一些困难：其一,现在制剂的标准高、成本也高,而价格又定得很低,因此医院制剂亏损的多。其二,原料难买。这是因为医院制剂原料一般都是论克进货,而原料销售部门往往要求论吨销售,对医院的小批量购买往往不予供应。其三,以往有些大医院制剂室为了满足病人的需求,往往与中小医院建立制剂调剂关系,而现在的新管理办法规定：医疗机构制剂一般不得调剂使用,这样一来,把大医院想为病人做点好事的路也给挡住了。

    多方合作开发 最终走向市场

    当记者问及医院制剂今后的趋势如何,马珂谈了三点想法：

    1.大医院的制剂室为了满足病人的需要,还是应当保留,但是医院领导要转变观念,再也不能把医院制剂作为为医院创利的“摇钱树”了,而是应更多地发挥医院制剂社会效益和公益性的作用。

    2.对一些确实疗效好、价格低廉而又深受老百姓欢迎的医院制剂不能一味取缔。

    3.今后,医院制剂工作应与科研、开发工作紧密结合,充分发挥和利用医院制剂室的设备,开展研究,开发新药。

    对医院制剂,医药企业也在关注着。杭州市一家生物药企的老总认为：医院制剂要把立足点转移到以开发新制剂和新剂型为主的方向上来,因为随着对药品安全性要求的提高,开展制剂的基础研究将成为医院制剂工作的重要内容之一。

    多家合作 资源共享

    磷酸盐合剂是治疗儿童罕见病——低磷抗D佝偻病的特效药,而且价格很便宜,作为北京儿童医院的院内制剂,目前市场上还没有能替代它的产品,很多患儿的家长都专程来医院购买此药。但是,记者从该院获悉,磷酸盐合剂将面临停产。

    制剂原料采购难

    北京儿童医院药剂科主任卢燕说,停产是无奈之举,因为医院已经买不到磷酸盐合剂的原料磷酸氢二钠和磷酸二氢钠了。除了磷酸盐合剂以外,该院还有20多种经典制剂因为没有原材料而不能继续生产,包括用于散瞳的氢溴酸后马托品眼液,治疗单纯疱疹病毒性角膜炎的盐酸环胞苷眼膏,眼科用于辅助检查的荧光素钠滴眼液等。这些医院制剂的缺失给医生和患儿造成了极大不便。

    北京儿童医院制剂室目前拥有批准文号的院内制剂有80多种,这其中因为原材料短缺而不得不停止生产的就有20多种。卢燕说,药品原材料厂家不给医院提供原材料,或提供的原材料包装太大,医院无法购入使用,因此很多疗效好、而市场上又没有替代品的医院制剂不得不停止生产。

    金霉素鱼肝油是治疗儿童口腔溃疡的特效药,它与市场上的各种治疗口腔溃疡的药物相比更适合儿童使用,只需将药水涂抹在口腔溃疡处即可。但是,随着制药企业的发展壮大,原材料的生产厂家为了迎合市场,获得更多的利润,将原材料的包装设计得很大,而且不愿意拆零散卖,单一包装的金霉素是50公斤,而北京儿童医院金霉素一年的需要量仅为0.5公斤。没有金霉素,金霉素鱼肝油就无法生产,患儿就只能用成人的药,效果不好。而医院一次买来50公斤金霉素又是极大的浪费。目前,北京儿童医院已经没有金霉素鱼肝油了。事实上,很多医院都在面临着同样的问题。

    医院呼吁资源共享

    面对大量经典院内制剂不得不停产的现状,卢燕非常惋惜：“医院制剂应向着少而精的方向发展,达不到生产要求的就应该停产,但那些疗效好的制剂应该保留下来,继续作药品市场的补充,满足不同患者的需求。”

    目前的问题在于,院内制剂只能供本院使用,数量的需求不会很大,原料采购就有很大困难。而且每一家需要制剂的医院都需要置办一套药品的生产、检验设备,占用很大的生产场地,培养大量技术人员。“为了使那些效果好的医院制剂能最大范围地救治患者,同时解决原料采购的问题,建议几家医院联合,在一家比较好、设备先进、技术人员素质高的医院共同建设一个大的制剂室,生产出来的制剂供多家医院的患者使用。”卢燕认为,这样既可以改善医院制剂混乱的现状,又减少了资源浪费,也解决了病人的用药问题。

    中药制剂是创新摇篮

    复方丹参滴丸,我国治疗心脑血管疾病的首选用药,中国第一个通过美国FDA临床试验申请的中药制剂,结束了中药只能以食品或保健品的身份进入发达国家的历史。三九胃泰冲剂,市场上畅销二十多年,有“胃药之王”的美誉。一南一北的两种名药,看似毫无关联,他们却有着同样“出身”——医院中药自制制剂。中药自制制剂,多是一些名老中医根据多年积累的临床经验,总结出的药物配方。在我国缺少自主研发药品的今天,这些制剂显得十分珍贵。

    记者在采访中了解到,中药自制制剂在中医院应用广泛,相比西药制剂有一定优势,但是生存仍然艰难。

    北京中医医院的制剂室有700多平方米。药剂科主任李卫敏介绍说,目前北京正在进行医院制剂生产批准文号的换发工作,对于市场上可以买到的药品不发批准文号,我们医院有两种制剂属于这种情况,另外还有4种因为其他原因暂时不能生产,现在可生产的医院制剂有210个。医院制剂室有19个人,负责医院内部制剂的生产。另外还有30

    种左右医院制剂委托符合GMP标准的药厂生产,包括蜜丸、水丸、片剂、颗粒剂,这些剂型保存周期长,适合规模化生产。医院对自制的制剂把关也很严,生产工艺和环境都必须符合国家规定。

    李卫敏说,医院西药自制制剂因利润微薄,正处于萎缩状态中,中药制剂则相对好一些。因为中医医院生产的大部分是自己配制的非标准制剂,国家没有统一的定价,按国家统一公式由医院自己核定价格,报发改委批准。中药原料是由医院的中药库房自己采购调剂,来源相对固定,不但可以减少成本,也能保证质量,因此中药制剂的成本不会因为原料价格的变化而有太大的变化。西药的原料价格涨得比较快,医院只能赔着做。但是总体来说,自制制剂是小批量生产,成本会比企业生产高。

    中医院的自制制剂患者比较欢迎,但是两大障碍阻止了自制制剂的发展。

    李卫敏说,一方面,医院自制制剂进医保比较困难,涉及药品监督、物价、医保等多个部门。上世纪90年代末搞过一次,当时北京中医医院有100多个制剂进入,后来就没有再受理过。对中医师来说,每位医师都有自己的诊疗方法和诊疗习惯,包括药物的使用。而病人肯定愿意使用医保药品,面对病人的要求,医生会放弃一些原本效果很好的医院制剂,而换用其他医保药品。

    另一方面,院内制剂审批标准使很多传统用药因临床观察指标缺乏合适模型而难以过关,老中医们留下了很多经过临床检验的好药,但是这些药不能像新药一样准确说明有效成分,这样就影响了制剂的申报,拿不到批准文号就不能生产。为此,北京中医医院正在积极与主管部门联系,希望传统药能享受与新药审批不同的优惠政策。

    向技术开发型转变

    我国医院制剂因临床治疗需要而产生并发展,也将因制药工业的发展而逐步退出历史舞台。目前医院制剂正处在十字路口,下一步该如何走,是医院领导和药学界十分关心的问题,及早正确处理,既可减少对临床治疗的影响,又可减少医院的经济损失。

    医院制剂将逐步萎缩

    改革开放政策使我国制药工业有了飞速发展,而医院制剂因受医院性质和相关条件的限制,管理较难规范,某些制剂很难制订统一的生产质量管理标准。现阶段的医院制剂已只有社会效益,而无经济效益。医院生产的制剂多是药厂不愿意生产,而临床又十分需要的品种。但这总不是长远之计,这样下去医院制剂必然走向减少、萎缩之路。

    医院制剂应尽快转型

    医院领导和药学人员要转变观念,必须认识医院制剂的消亡只是时间问题,要下决心放弃医院制剂。中小医院和部分大医院宜撤销制剂室,停止制剂的配制。制剂条件较好的大医院,制剂室也宜小而精,其生产品种也应逐步减少,切忌再投入资金改造或新建制剂室,投入越多越被动,包袱越重,损失越大。医疗机构的医院制剂应早转型为好,越早越主动,越迟经济损失越大。

    长期以来,医院制剂是按保障供应模式设计与发展的,即只顾生产,单纯强调规模、品种而忽视质量的提高和研究开发。现在形势在改变,相关政策也在改变,药学工作者也要改变思维和工作模式,充分利用医院的药学人才优势,医院制剂应从供应保障型向临床静脉用药安全保障型发展。以技术进步推动医院静脉用药混合调配质量的提升。药师参与临床静脉用药的实践,将有助于提高医疗质量,保护患者用药安全。

    相应政策尚需探讨

    相关部门首先要纠正对医院制剂认识上的误区。医院生产制剂是为了满足临床需要,而不是为了挣钱。相关部门对医院制剂不应采取“限”、“砍”、“封杀”和“禁止”,应进行调查研究,具体分析,对那些市场有供应或可以组织企业生产的品种,应停止医院配制；对那些违反《药品管理法》或产品质量无保证、会对病人造成损害的制剂品种应坚决禁止其配制；对可有可无的医院制剂品种应严格限制,逐步淘汰；对那些不宜在医院制剂室生产、但市场又无供应或不能满足供应的制剂品种,政府有关部门应组织药厂生产或允许成立地区制剂中心集中生产供应；对那些市场无供应,临床又需要,质量好,受患者欢迎的医院制剂品种,有关政府部门应设法解决,或组织企业生产,或允许建中心制剂室,集中配制供应,或允许医院制剂室配制,但在具体政策上应给予支持和帮助。医院协会药事管理专业委员会吴永佩颜青

    新药研发的另一途径

    在说到医院制剂时,我们不能忽视这样的事实：医院制剂在我国医药工业并不发达的时候,起到了拾遗补缺的作用,满足了患者的治疗之需。

    另一个不可忽视的事实是,医院制剂还是新药的摇篮,在医院制剂发展的鼎盛时期,成就了不少品牌药,也成就了一些制药企业,比如三九胃泰和南方药厂、复方丹参滴丸和天士力制药公司。但是今天的现实表明,医院制剂正在慢慢萎缩,甚至消失。

    这样的发展趋势是不是会关闭了医院制剂走向名牌药品创新之门？南京鼓楼医院主任药师葛卫红认为并非如此。她说,尽管医院没有了制剂生产,临时处方还存在。医院不建上规模的制剂室,还有净化房间和净化台来调剂临时处方。临床大夫也都有研发的积极性。比如一种德国生产的治疗泌尿结石药友来特,很贵很贵,实际上就是枸橼酸复合盐。医院临床科室的主任就很想自己搞研究,研发出自己的同类制剂,这在医院还是可以搞的,等有了眉目就可以向药厂转让。在临床上受到老百姓欢迎、并有一定疗效的医院制剂一是可以走转让之路,二是可以按临时处方对待。

    从医院制剂到品牌药、再到著名的药企,这也许会成为难以再复制的“神话”,但是我们应该相信,来自临床的药物研发动力应该不会随着医院制剂的衰退而枯竭。(健康报)