社区卫生服务是以社区为基础,以社区大众的卫生需求为导向,集预防、保健、医疗康复、健康教育和计划生育技术服务为一体的综合服务模式。社区卫生机构是医疗服务的重要组成部分,是居民健康的重要保障。

温家宝总理在十届人大四次会议上指出:"大力发展城市社区卫生服务。要通过调整城市医疗卫生资源、加大政府投入、加强人才培养、完善服务功能、推进机制创新等措施,加快构建以社区为基础的新型城市医疗卫生服务体系。" 为了解天津市社区卫生服务发展状况,近期,国家统计局天津调查总队走访了市卫生局、部分社区卫生服机构,利用调查资料对天津市社区卫生服务发展状况进行分析,供各级领导及有关部门参考。

    一、社区卫生服务的发展历程

    天津市社区卫生服务工作起步于上世纪90年代初期,是全国最早开展社区卫生服务的地区之一 ,十余年的发展历程大致可概括为三个阶段:

    1、90年代中前期为社区卫生服务工作的探索阶段

    上世纪90年代初,伴随着城市建设速度的加快,居民区范围的扩大,新建区居民看病难问题和旧城区改造居民外迁医疗需求减少给一级卫生院带来生存困难等情况的相继出现,促成了社区卫生服务这一新型卫生机构的产生。一些一级(地段)卫生院为摆脱经营困境,根据新居民区看病难的情况纷纷将触角伸向新建居民区开办社区卫生服务网点。尽管初始阶段基本是一医一护一间房,但极大地方便了居民就医,获得了各方面的好评。经过几年的探索创新,天津市卫生服务进社区工作走在全国的先进行列。1996年卫生部、中华医学会在全国社区卫生服务工作先进区-天津市河东区召开了"全国全科医疗管理与教育发展学术研讨会。"

    2、1997-1999年为全面发展阶段

    1996年时任天津市市长的张立昌同志在全国卫生工作会议上作了《发展社区卫生服务提高城市文明水平》的专题发言,标志着社区卫生服务事业进入快速发展时期,1997年7月市委、市政府下发了《中共天津市委市政府关于发展社区卫生服务的决定》,表明社区卫生服务工作在天津市全面展开。在各级政府和市卫生局、财政局及各有关部门的紧密配合下,天津市社区卫生服务工作突飞猛进,仅用两年多的时间构建起了全市社区卫生服务体系的框架,形成了符合市情、方便群众的社区卫生服务网络。

    3、2000年至今为深化提高阶段

    2000年以后,天津市各有关部门把整合提高作为社区卫生服务工作的重点,深化体制改革积极推动基层医院向社区卫生服务中心转型。经过多年努力成绩非常显著,截至目前城区已有70余个基层医院完成了向社区卫生服务中心转型。在此期间,积极探索社会力量多元化办社区可行性途径,多方筹集资金加大工作力度积极推动社区卫生站点的建设和整合。制定社区卫生站点标准,开展社区卫生站点达标工作。使社区卫生服务站点布局更加合理,经营更加规范服务质量明显提高。目前城区每个街道均有一所社区服务中心,每片居民区都有社区卫生服务站,475个社区卫生服务站全部达标。

    二、天津市社区卫生服务建设现状

    1、三级社区卫生服务网络建设完毕,居民小病无须走出社区

    市委市政府始终高度重视和支持社区卫生服务工作,自1998年以来,市政府先后三次召开全市社区卫生服务现场经验交流会。各相关部门紧密配合。在医保政策上由劳动和社会保障部门制定了《天津市定点社区卫生服务机构就医及管理办法》,将城区的社区卫生服务中心(站)纳入基本医疗保险定点医疗机构范围,并且拉开社区卫生服务机构与二、三级医疗机构住院报销的起付标准,将社区卫生服务机构开设的家庭病床纳入到医保统筹基金报销范围。各区党委和政府也将社区卫生服务工作纳入重要的工作日程,成立协调组织及时协调解决社区卫生服务工作中的问题和困难。各级政府和相关部门的支持为天津市社区卫生服务建设提供了良好的发展环境。到目前为止,各城区已基本建成社区卫生服务指导中心、社区卫生服务中心和社区卫生服务站三级卫生服务网络。居民不出小区即可得到医疗卫生服务。

    2、社区卫生医疗机构完成转型,医疗设施水平提升,社区卫生站点经营规范

    为做好社区卫生服务工作 ,市有关部门及各区积极做好基层医院的转型工作。市卫生局制定下发了《天津市基层医院向社区卫生服务中心整体转型的实施意见》,为社区卫生服务工作的开展指明了方向。市、区两级财政部门积极筹措资金为社区卫生服务工作的开展提供了支持。财政部门按照每万人口5万元标准建立市区两级社区卫生服务专项经费补助制度,其中市财政按社区卫生服务人口每万人补助1万元,各区根据区财政状况、社区卫生服务发展建设水平和各项考核指标制定具体补助政策。这些措施促进了社区卫生服务机构医疗设施上水平。据对市内六区部分社区卫生服务中心调查,医疗设备(设施)均有不同程度的更新。被调查的社区卫生中心,有60％的社区卫生中心安装了电梯。各社区卫生服务中心从资金和人员配备上积极支持外派社区卫生服务站的建设,如南开区学府街社区卫生服务中心主动承担各社区卫生服务站一半的房租等费用,并及时为其配齐了所需的各类人员等等。社区卫生服务中心对社区卫生服务站的支持有效地促进了社区卫生服务站的发展,据对和平、河西、南开、河东四区26家社区卫生服务站调查,26家社区卫生服务站点使用面积均超过60平米；医、护、技、药人员齐全；诊室、治疗室、药房分离；计算机联网等,社区卫生机构面貌明显改善。

    3、培训到位,全科医疗人员全部持证上岗

    全科医疗是社区卫生工作不可缺少的业务内容,基层医院全科医疗人才十分缺乏。为保证转型,各级政府和有关部门在政策和资金上对全科医疗培训给与了强有力的支持,市、区两级政府和有关部门从1998年到2003年连续六年每年拿出100万元作为全科医学教育专项经费。市卫生局成立了全科医学教育培训基地,举办了8期全科医师岗位培训班和6期社区护理培训班。3720名医师、840名护士取得了全科医师和社区护士的资格认证。从所调查的社区卫生服务中心 看,从事全科医疗人员和社区卫生服务站全体医护人员均取得了全科医疗资格认证。

    4、宣传力度的加大,服务水平的提升使社区卫生服务逐渐为人们接受

    为更好地为社区居民服务,社区卫生医疗机构转型以后纷纷把工作的重点放到扩大宣传和提高服务水平上。在宣传方面,通过深入社区开展免费卫生医疗服务,依托社区居委会向居民公布社区卫生服务范围、服务地址,对"低保户"实行免收挂号费减收医疗费等形式来扩大在社区居民中的影响。在服务方面,紧贴社区居民需要力求把工作做细,比如,为保证社区居民主要慢性病早发现、早诊断、早治疗,为社区慢性病人和60岁以上的老人建立健康档案。据统计,到目前为止社区卫生服务中心(站)分别为33万慢性病人和51万老人建立了健康档案。根据市卫生局下发的《天津市社区家庭健康责任制》的要求,积极推出"以家庭为单位的特色社区卫生服务,建立家庭医生健康责任制。据调查,城区内每个社区内的居民都有相应的社区医生。社区卫生宣传力度的加大,服务水平的提升使社区卫生服务逐渐为人们所接受。据调查,来社区卫生服务中心(站)看病的患者人数年增幅均在10％以上。其中,南开区学府街社区卫生服务中心自2001年至今患者人数年增幅超过30％。

    三、天津市社区卫生服务发展前景

    1、政策推动为天津社区卫生服务发展进一步注入活力

    社区卫生服务是目前我国解决医改过程中看病难、看病贵的重要途径之一。特别是今年2月份卫生部在新闻发布会上宣布:"政府鼓励各城市试推行社区医院"首诊制",探索建立社区医院与附近大医院的"双向转诊制",努力实现城市医疗卫生资源合理配置,方便居民在社区看小病,发现大病症状向邻近大医院转诊,减少患者辗转求医的环节和花费。"首诊制"的推出将实现医院各司其职,从而避免了大医院与社区医院之间争夺病人的局面。因此随着新政策的到位,将为社区卫生服务发展注入活力,带动天津市社区卫生服务建设快速发展。

    2、尚未开拓的服务空间为社区卫生服务提供了较为广阔的发展前景

    按照社区卫生服务的概念,社区卫生服务范围应涉及医疗、保健等6个方面,而目前天津市社区卫生服务还比较单一,基本集中在医疗上,仅有少数的几家社区卫生服务中心(站)开办了与医疗有关的简单的康复服务,预防、保健、健康教育及计划生育技术等方面的教育宣传工作在天津市卫生社区服务中尚属空白。因此,社区卫生服务还有广阔的发展前景。

    3、居民需求的增加为社区卫生服务快速发展提供动力

    伴随着居民生活水平的提高,人们的健康卫生和自我保健意识也不断增强,2004年天津城市居民人均保健健身消费支出为93.98元,比2002年增长70%,年均增长30.4%,表明居民对健康需求将呈快速上升趋势。此外, 老龄化社会的发展趋势对社区卫生服务的需求将与日俱增。2004年天津市65岁以上的人口达52.08万人,比2000年增长14.2％,占总人口的比重由2000年的12.2％上升至13.62%；80岁以上的人口8.94万人,比2000年增长46.3％,占总人口的比重由2000年的1.6％上升至2.34％。老年人是常见病、多发病的高发群体,随着社区卫生服务职能不断向计划免疫、健康管理、预防保健,常见病、多发病的首诊和大病发现转诊拓展,老年人的医疗需求将越来越向社区医疗服务靠近。这些都构成天津社区卫生服务建设快速发展动力。

    四、存在问题

    天津市社区卫生服务经过10多年的发展取得了不菲的成绩,但在发展过程中也还存在一些问题。

    1、人才缺乏使社区卫生机构难以承担社区首诊制重任

    社区首诊制度的推行与全科医疗人才是密不可分的。从天津市社区卫生服务发展现状看,虽然卫生部门加大了全科医疗人才的培养,但只是资格培训,中高级全科人才紧张的局面并未完全得到缓解。据对市内四个社区卫生服务中心及下属26个社区卫生服务站调查,拥有全科医疗高级职称的医护人员仅为3人,其中2人还是退休返聘人员；全科医疗中级职称的医护人员也只有6人。人才的缺乏使社区卫生服务机构难以承担社区首诊制重任。

    2、门诊报销政策尚未拉开档次,社区卫生服务机构在医疗市场竞争中处于劣势

    按照社区卫生服务机构定位,社区卫生服务机构应以看小病为主,即门诊服务构成社区卫生服务的重要部分。而在医保改革中门诊报销政策规定门槛费、报销比例与其他类型的医院相同并未拉开档次,加之多年形成的患者多依赖于大医院的习惯尚未完全改变,这就使医疗设施简陋的社区卫生服务机构在医疗市场竞争中处于劣势。据调查,来社区卫生服务机构就医的患者多为老年患者,比重超过70％。

    3、负担重后备力量不足影响社区卫生服务的发展

    近几年来,天津市社区卫生服务虽然有了长足的发展,但由于负担较重、经营困难的局面并没有明显的改善。据对市内四个社区服务中心及下属站点的调查,四个社区服务中心及下属站点共有职工304人,而退休职工却达335人,负担系数超过1.1。由于负担较重社区卫生机构人员收入与其它大医院有明显的差距。另外,社区卫生机构还存在医护人员接触病例少专业技术提高缓慢而在职称评定上还要执行与大医院相同的标准等,造成大学毕业生不愿来、来了留不住的现象产生。据了解,社区医院多年来一直招不到本市的本科毕业生,外地本科生也多把来社区医院作为跳板一旦有机会就离开。某社区卫生机构近四年来有近10％的中青年骨干调离社区医院。受上述因素影响社区卫生机构医护人员普遍存在年龄偏大后备力量不足现象,此种局面如不解决将直接影响社区卫生服务的发展。

    4、双向转诊制度有待完善

    双向转诊制是实现城市医疗卫生资源合理配置的重要途径之一,天津市早在2002年前就对双向转诊进行探索。目前实行的双向转诊的方式大体有两种,一是定向转诊即社区卫生机构与某大医院建立固定联系,遇到大病患者及时向大医院转诊,待病情好转后再由大医院转回社区卫生机构进行康复治疗；二是不定向转诊即社区卫生机构根据患者患病的具体情况向不同的大医院转诊。双向转诊制的推出对医疗卫生资源合理配置起到积极作用的同时也暴露出一些问题。如定向转诊所对医院相对单一,这对患不同病种的患者来说显然不是最佳的选择。而不定向转诊由于没有制度作保证,受利益驱使大医院很少将转来的患者转回社区卫生机构,使社区卫生机构利益受损,也给患者带来不便。据某社区卫生机构负责人反映,从该社区医院转出的病人没有一例再转回社区医院。双向转诊制度的不尽完善很难实现大医院、社区医院、患者三赢。

    五、关于完善社区卫生服务发展的几点建议

    社区卫生服务是医疗卫生工作的重要组成部分,也是突破多年医改过程中群众看病难,看病贵瓶颈的关键。为使天津市社区卫生建设健康发展,建议做好以下几方面的工作:

    1、建立和完善人才流动及培养机制,促进社区卫生机构首诊制的实行

    社区卫生机构首诊制是我国医疗卫生发展的方向,实现社区卫生机构首诊制的根本问题是人才问题。鉴于天津市社区医院高级人才缺乏的状况,建议做好以下两方面的工作:第一,建立二、三级医院中高级职称医护人员下社区的制度,规定中高级职称医护人员每年下社区卫生机构的期限,并把医护人员下社区的执行情况纳入考核做为职称晋升的依据。第二,积极按排社区卫生机构医护人员到二、三级医院学习进修,加快社区卫生机构医护人员的成长,使人才流动及培养机制落实到实处,以缓解社区卫生机构人才不足的局面,推进社区医院首诊制的实行。

    2、继续加大政策扶持力度以促进社区卫生建设快速发展

    天津市社区卫生服务建设虽然取得了长足的进展,但总的来说还处在起步阶段,配套政策仍需建立和完善。为此,建议做好以下几方面的工作:第一,调整医保报销政策,适当提高患者在社区卫生机构门诊就医的报销比例,使患者感到在社区卫生机构就医的实惠。第二,建立政府购买服务制度,由政府通过补贴的形式购买社区卫生机构的预防、保健、健康教育等服务,使社区卫生职能尽快到位。第三,在评定职称上,根据社区卫生机构的具体情况制定适当的优惠政策,方便在社区卫生机构工作的医护人员晋升,以达到社区卫生机构人才愿意来留得住的目的。

    3、完善双向转诊制度做到大医院、社区医院、患者三赢

    鉴于目前双向转诊存在的不足,建议有关部门尽快建立统一的适合天津市具体情况的双向转诊制度。使社区卫生机构与大医院之间转诊有章可循,实现大医院、社区医院、患者三赢。以保证城市医疗卫生资源合理配置,促进医疗卫生建设健康发展。