北京师范大学教授顾昕：只需要很小的成本，就可以实现全民医保

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　　一石激起千层浪。

　　因为一个“英德美混合”的医改新方案（见本报9月25日头版）的披露，转型期中国最为敏感的话题之一——医疗卫生改革，再次在国内引发巨大的舆论风潮。

　　社会各阶层的激烈争议，各个权力部门的复杂博弈，使得医改的方向和路径选择如雾中庐山，扑朔迷离，神秘莫测。

　　而与此相关的观点就尤为引人注目，在近日京城频繁举行的各种医改论坛上，他们往往成为主办方的坐上宾。

　　北京师范大学社会发展与公共政策研究所研究员顾昕就是这些人当中的一个。

　　早年留学荷兰的顾昕，享受过类似中国事业单位的社会保险模式，即德国模式，在哈佛大学做博士后时，体验了以商业保险为核心的美国模式，也曾经在英国短期工作，对各种医疗体制的模式均有所研究，也有切身的体会。这种阅历为他思考中国的医改之路提供了更广阔的视野。

　　“其实只需要很小的成本，政府就可以实现全民医保。”顾昕对中国医改很有信心。

　　英德美混合体

　　《21世纪》：中国的医改被认为“基本不成功”，所以现在在制订新的医改方案，您认为原来的医改是不是存在方向性的问题？

　　顾昕：关键要看怎么理解。大家都认为原来的改革存在问题。医疗服务提供方问题很多，媒体的注意力也主要集中在这个方面。但我以为那不是问题的主要方面，而只是问题的展现。问题背后的原因是我们医疗保障体系不发达，造成好多人没有医保，如果有医保也就不存在什么白衣天使黑心不黑心的问题了。

　　《21世纪》：这几天媒体议论的医改新方案据说是英国、德国、美国模式的混合体，这是怎么回事？

　　顾昕：英国模式指只要生病，不管什么病，大病小病全都由政府买单，你只要出一点钱，比如出挂号费就可以了。这种模式在中国有些部门也存在，比如事业单位人员包括我，看病只掏20％，其它80％是由公费医疗来承担的。这个模式如果是覆盖全民，那就是英国模式。现在香港就是采用这种模式，包括马来西亚、斯里兰卡，一些比咱们穷得多的地方也是这样做的。

　　《21世纪》：这几天报道出来的医改新方案是准备搞基础医保，基本医疗由政府免费提供，这是英国模式吗？

　　顾昕：目前提出的方案主张基本医疗要由国家来出资、免费，但是大病，非基础部分，不是政府出钱免费，所以说应该是公费医疗的一个“基本版”，或者说是缩小版。

　　西方医保体系分三种，第一种就是英国模式，就是公费医疗，医疗费用由政府埋单，钱来自税收。第二叫做社会保险模式，简称德国模式，就是跟我们国家城市职工医保一模一样。还有就是美国的商业保险模式。

　　现在医改新方案的设计是混合三层模式，第一层比如说你说英国模式缩小版，第二层采取社会保险。第三层是美国模式。美国模式管的是特大的病，也就是发病概率小、但是花费特高，永远治不好也死不了的病。那种病最讨厌，比如说糖尿病、肾衰竭什么的，老得花钱。

　　所以现在的设计是，一个英国的身子，加上一个德国的躯干，最后安上一个美国的脑袋，大概就这意思。

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　　国际上没有小病大病的分法

　　《21世纪》：新方案说基本医疗免费，什么是基本医疗呢？

　　顾昕：关键就在这儿，现在提出要基本医疗保障，但是基本医疗这四个字是在医学上没有定义的，医学上不清楚什么叫基本医疗，在医疗政策上也含含糊糊没有一个明确的定义和边界。什么病是基本的，什么病是不基本的，现在提出基本医疗的全民保障，什么意思？不清楚，关键在这儿。比如你得了一个感冒，可能是小病，但万一感冒的后面有一个深层的病呢？

　　《21世纪》：这与2000年世卫组织提出的初级卫生保健有关吗？

　　顾昕：世卫组织定了2000年人人享受初级卫生保健的目标，中国也签了字。初级卫生保健没有操作化的定义。在很多发展中国家推行这么多年，有些成功，有些没有获得多大成功。

　　比如在印度，也实行类似我们要搞的基本医疗免费，也就是人们在公立医疗机构看病，就免费了。这表面上来说是实现了基本医疗全民保障。但是，印度的老百姓治病看病的钱，大约70％跑到私立医院那儿。就是说尽管国家是免费的，但是印度人看病还是要花自己钱，因为公立医院的服务实在太差了。

　　《21世纪》：那么国际上有没有说保小病，不保大病，有大小之分这个定义？

　　顾昕：没有这样的定义。国际上没有小病大病的说法，花费大到什么程度才算是大病，哪些病就是小病，这是没有定义的。

　　不要搞什么基本医疗清单

　　《21世纪》：如果是这样，那么是不是需要有一个基本医疗的名录，比如什么病、什么药属于基本医疗，搞出一个名单出来？

　　顾昕：如果按新医改方案，估计是需要列出一个基本服务的清单，基本药品的清单，还有基本病种的清单。在这个清单之内的就免费，除了这个以外就不免费。但是，这是很难操作的，比如非典的教训。当初人们不知道有非典这种病，因此显然不会在清单之内。这样，一碰到某种不明原因的病，如果不在清单之内，碰巧又是传染病，那么我们就会让非典的危机重演。因此，千万不要搞什么清单。

　　《21世纪》：如果按照基本医疗免费的设计模式运作，你认为会出现什么问题吗？

　　顾昕：首先的问题是基本医疗服务的服务质量问题，不给你好好看病。你可以想象，一个国家办的官僚机构，国家出全资，什么都是国家支付，医生们旱涝保收，恐怕他们的工资还得涨上去，否则工资低了他们就要往民营医院跳槽。这就跟一些事业单位的人一样，在单位不好好干活，纷纷跳槽，或者在外面兼职捞外快一样。

　　第二个就是，如果按这个设计的模式操作，现在已有的医疗制度好的部分可能要毁掉。比如现在一些地区正在实施的管大病的新型农村合作医疗。如按医改新方案，等于跟农民说，小病免费了。我估计很多农民会赌一把，不要“参合”了。因为得大病的概率要比小病低。结果是，相当一部分农民住院问题还是没有解决。最后真的住院了的话，就要因病致贫。

　　在现有模式上扩展一下就行

　　《21世纪》：那么我们原来的那种公费医疗模式，就是六七十年代的那种，还可以恢复吗？

　　顾昕：当初计划体制收不收费无所谓，首先你住院医院就没收多少钱，一天大概也就一毛钱。说是管大病，等于没管，住院不交钱，或者钱很少，没钱也可以接着住，那时的医生也不需要多收钱，当时知识分子脑体倒挂，脑力劳动不值钱。那种模式在当时能运转起来，这是跟当时的政治经济体制有关，当时那种合作医疗可以，一个是因为有准强制性，另一个是当时的医疗服务价格实在太低。现在这两个条件没了，你再想恢复当时的那种模式已经不可能。

　　《21世纪》：那么您认为中国医改的方向应当是什么？

　　顾昕：方向就是全民医保。我所主张的就是一个大的医保体系，就是现在人们正在参加的医疗保险模式扩展一下就行了。扩展到所有人，比方说你有孩子，我现在告诉你，有权买双份你愿不愿意选，没孩子就不选，我相信大多数人愿意选。

　　如果有父母，父母有权选三份选四份，父母有的有工作，他们也有这样的医保，你就没有必要替他选。

　　所以现在的模式稍微改一下就行了。比如我认为，农民新型合作医疗小病和大病都应该管，现在是“参合”农民自己出十块钱只管大病，假如交二十块钱就什么都管了，我想就能更好地吸引农民参加。实施一段时间后，到一定阶段就可以转化为社会医疗保险。

　　这样做也能够有效地整合现有的医疗资源，节约改革成本。比如现在劳动和社会保障部有医保机构和中心，卫生部有新型合作医疗服务体系，这些设备和人员都可以有效利用起来，没有必要另建一套。所以说其实只需要很小的成本，就可以实现全民医保。

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(责任编辑：王燕)