来源：财经文摘　作者：章剑锋

　　27岁的龚豆豆现在是一名政府机关的编外工作人员。在江苏南京，他负责维护一家政府网站的运营工作，通过提供一系列的技术支持从中获取一些报酬。但早在四个月前，他还是南京一家大型企业公共关系部门的成员之一，当时他正准备跳槽，突如其来的一场疾病打乱了他的计划。

　　阑尾炎将他送进了医院，这种突然发作的疾病使他一直有所犹豫，最开始的时候，他并不打算通过手术将阑尾切除。因为要工作，没有时间，此外，手术需要花钱，龚豆豆对《财经文摘》说，这两点原因促使他先后三次对来自医生的手术建议加以拒绝。

　　昂贵的治疗

　　世界银行的一则简报说，使用卫生服务的代价应低到足以使人们恢复健康，并能使患者获得财务风险保护。尽管中国在60、70年代这两个方面都做得很好，但到了80年代表现出停滞，90年代则进一步下滑。

　　和龚豆豆一样，这个共同的难题使越来越多的患者不敢轻易接受治疗。

　　去年，中国卫生部一位高级官员透露，2003年中国患病人次数为50.8亿，与1993年调查相比增加了7.1亿，患病人次数增加的同时，就医就诊的比例却在下降，2003年因病就医就诊的人是48亿，比1993年减少5.4亿。这位卫生部信息统计中心的主要官员说，有超过40%的城乡居民有病不去就诊，29%应住院而不住院。过高的医疗花费使人们对医疗服务望而却步，2003年单次住院的平均花费将近4000元，相当于平均收入的43%。

　　有一些人也会去治病，但紧接着就会陷入贫穷，医疗支出已成为家庭支出中最大的一项。官方消息显示，在城乡贫困户中，因病致贫的比例为30%，是第一位的致贫原因。

　　龚豆豆说，阑尾炎只是小病，更大的疾病将令他手足无措。得了阑尾炎后，没有手术的龚豆豆经常会受到阑尾疼痛的折磨，为了缓解痛苦，他只能反复去医院挂水，每次支付200至300元不等的费用。后来他发现这并不能使疾病获得一劳永逸的根除，反而会无休止地干扰日常工作和收入，于是决定手术。

　　在手术之前，龚豆豆掌握了切除阑尾手术的全部细节问题，更为重要的是，这项手术的费用没有超过两千元，这使他不再担忧。但当他出院的时候，医院收取了他近四千元费用。

　　“这和我所了解的偏差很大，并且医院的费用结算非常不透明”。龚豆豆说，虽然当时他已经有社会医疗保险，但他仍需要预先独立支付这笔钱——这超过了他一个月的全部收入。

　　遥远的可及性

　　在国际上，通常有两项指标衡量医疗服务环境的优劣，它们分别是距离可及性和经济可及性。距离可及性是指患者离最近医疗机构的空间和时间，经济可及性则是指支付能力和医疗保障覆盖水平。显然，这两项指标对于中国当前的医疗环境而言都是巨大挑战。在中国农村，两项可及性问题在现在情况下基本没有实现的可能，在城市群体中，纯粹就支付能力和医保水平而言，可及性指标也远远没有被健全。

　　这招致持久的不满和批评，中国从上世纪90年代启动医疗改革，现在批评家们说，改革已经失败了，医院正不择手段地从群众的痛苦中牟利。政府也一直试图找到一种好的措施来化解看病难题，但结果收效甚微。

　　人口增长、城镇化、老年化、疾病结构变化无一不使卫生服务需求增加，在这个过程中，科技进步和普及同时成为费用膨胀的重大独立因素和借口。官方也意识到，一些科技设备、技术虽然能够延长生命和遏制疾病，但带来了医疗费用的倍数增加。一些医院诊断设备大型化、自动化、信息化，更新神速价格昂贵，有一些完全是不必要的浪费。这些都增加了实现经济与距离可及性的困难。

　　2004年，中国医疗机构万元以上设备台数超过130万，一份官方文件暗示说，这些机器在很多时候都派不上用场，闲置的时间比使用的时间要长，日常的维护和保养也需要一笔可观的经费，这些钱都需要患者身分担。如果医院不想这些设备在闲置中老化，他们就会想尽办法使那些无关的患者也接受这些科技设备的服务，在提供过度治疗的时候，他们可以赚取高额运营费用。

　　药品作为科技进步中最容易的普及技术也被滥用，成为医院营收的50%组成部分，一项新的诊疗技术既需要花费时间去掌握，也需要投资，相比之下，药品不需要医院浪费任何认为是负担的成本就可以获得，从而在一种定价机制混乱的前提下被无所顾忌地以高昂的价格过度应用到患者身上。

　　舆论认为，市场化是导致这些结果的始作俑者。政府改革的初衷是要将医疗机构变成多元化主体，鼓励通过竞争提升救治质量和效率。但推行至今的结果是，市场化并没有显示出解决难题的有效性，同时政府卫生支出比例却大幅度下降。这又使两项可及性指标被不断弱化。

　　2001年，中国卫生总费用5150亿，政府预算支出所占比重由1991年的22.8%下降到24%，社会卫生支出由38.4%下降到24%。这使医疗机构的生存和发展过度依赖市场，连公立医院仅剩的一点公益色彩也很难勉强维持下去，患者在承受病痛的同时，被医院当成了榨取对象。官方说，个人卫生支出在总费用中由90年代的38.8%上升到2001年的60.5%，卫生费用的增加主要来源于居民个人。

　　政府和社会卫生投入比例大幅下降，失去了对卫生事业公益性引导作用。经济学家张五常9月20日在北京对《财经文摘》说，公立医院私营化，这是有问题的，以货币支付能力衡量，医院往往愿意把床位让给有钱人。

　　张五常说，医院是做生意的，一个付不起钱的病人占用床位，就出现了见死不救的情况。张说，人是应该救的，不管有没有钱都是要救的，这是人道，“有钱人应该帮助没有钱的人。”

　　医疗保险的脆弱

　　全部问题在于没有一套全面覆盖的医疗保险机制，人们认为，如果每个人都能获得政府的补贴，将缓解费用支付的压力。在城市里，医疗保险一般与单位挂钩，通常有单位的人都会有一份医疗保险，从而享受政府、单位和个人三方共同维系的保障。

　　但在过去10年，中国医疗保险覆盖率在大幅度下降，城镇覆盖人口只有1亿多，下岗和失业、待业人员、老年人、儿童等人群游离在社会医疗保险之外，还有一个比较突出的问题是，在许多中小城市里，有一些单位并不会给职工办理社会医疗保险，职工的意识也很淡漠，认为只有体制之内的人才配享有医保，这个比例很高。而在中国农村，8亿人口没有得到医疗保险，尽管有官员表示，他们将把医疗保险向农村推广作为奋斗目标，但在最近几年还看不到有全面实施的可能。

　　武汉科技大学文法与经济学院教授董登新对《财经文摘》说，中国现在只有城市户口的退休职工和企业职工才能享受正规的社会医疗保险，一些农民工和城市自由职业者也被纳入其中。但目前医疗保障体系主要以社会医疗保险为主，团体医疗保险在中国基本上仍属空白，个人商业医疗保险大众购买的比例十分低下，因此，中国人生病要么靠“医保”，要么靠自己掏口袋，除此之外，他们就只能靠借贷治病了。

　　实际上，已经被纳入医保的人们也未必就摆脱了财务风险。由于中国医疗的预先支付机制，病人看病一般都需要一次性给付相应的款额，如果遇上重大疾病，预先支付将使病人四处举债倾家荡产，还无法及时挽回健康。政府承诺的50%到80%不等的事后财政补贴无法及时对病人的经济与健康进行救助。

　　医保的脆弱面已经显现。董登新说，那些有资格享受医保的人，“小病用不上，大病不管用”，由于医保都有上限与下限之分，下限由个人支付，医保不保，上限由个人与医保分摊，医保起不了救助作用，只能分担很少的一部分。

　　现在月入三千元的龚豆豆就己经对医保丧失了信心，他认为医保并不能承担他所担心的负债和趋贫隐患。去年，他掏出了四年积蓄共5万块钱、并通过向银行按揭在建邺区买了一套房子，除此之外，他还需要供养老人，几乎一切开销都从他的薪水中支出，他背负着很重的压力。如果不希望短时间内破产，他说，我只能指望自己不要生病。

　　像龚豆豆一样的城市青年还有很多，他们对于自身的健康保障同样表现得很担忧。27岁的江平现在在北京一家网站工作，有医保，但在今年，他为自己购买了一份返还型商业医疗保险。

　　江平买的这份商业保险，包含了一些重大疾病，如果20年里他需要治病，自己可以不用掏一分钱，全部由保险公司承担，而他的义务就是每年缴纳四千元保费，要是没有得病，他有望在20年后获得保险公司连本带利的返还和分红金额总计19万。相对医保而言，这类保险成本高，收益也高。

　　不过并不是每个人都会像江平一样投入，人们并不具备购买商业保险的认识。随着物价水平和各项开支不断升高，他们也不愿意在收入不高的情况下过多地去投入，因为这个原因，中国个人对于防范疾病的事前投资水平处于极低状态，他们唯一能做的，只能是乞求上帝保佑自己可以不得病。

　　改革仍在探索中

　　这与别的国家截然相反，至少那里的人们不需要过分担忧医疗问题。西方国家保障体系一般由社会医疗保险、雇主责任下的团体医疗保险、商业医疗保险三部分组成。董登新教授说，以美国为例，社会医疗保险主要提供给65岁以上的老人享用；社会医疗救助则主要免费提供给穷人享用；65岁以下的人口生病则主要靠雇主责任下的团体医疗保险或是个人购买商业医疗保险来保障。这种“多支柱”、“多层次”的医疗保障体系有利于分散财政压力和财务风险，从而体现医疗保障的“互助”与“共济”。

　　美国是唯一一个没有全民保险的发达国家，大多数美国人从他们的老板那儿获得保险。私营公司的老板们通常需要为他的员工购买体检、牙齿和视力的保险。这些保险只需支付少部分金额，它覆盖了大部分的医院花销和各种各样的门诊药物治疗。对于没有基本收入的人，如果符合医疗保险的条件，政府也会为他们建立覆盖医院和几乎所有药品花销的保险。

　　美国新泽西州的医生刘坤对《财经文摘》说，患者在医院里不会受到那种因货币支付能力导致被拒之门外的待遇，通常在一个地方会有两种类型的医院，非赢利性质的对患者进行先治疗，无论有还是没有保险。在患者离开后，医院会寄出一份账单，刘医生说，“如果你穷得实在付不起，也不会被监禁或受到惩罚。”

　　中国当前并没有构建起一套真正意义上的医疗保障体系，社会医疗保险是单一支柱型保障，这种保障一方面对于患者起不了太大的保护作用，另一方面也考验着政府有限的财政转移支付能力。东北财经大学副教授李晶对《财经文摘》说，目前的财政支出基础不可能迅速建立一个全面覆盖的医疗保险体制，财政支付负担过重。

　　李晶10年前参与了多种财税政策的修改和制定，一个问题是，尽管中国的税收大于GDP增长，但国家需要保障的项目有很多，靠转移支付有些入不敷出。她说，医疗保障的解决是一件长久的事情，但医保并不能解决所有问题，比如卫生管理问题，药价、服务项目费用导致贫穷，这不是医保引起的，也不是医保能解决的。

　　这促使中国重新确定医疗改革的路线。最近国内就医改问题的批评之声又起，本月早些时候，一位前卫生部高官也公开批评政府没有向弱势群体提供基本医疗服务，而将责任推向社会和市场。现在，政府已经决心进行又一次改革，他们成立了一个医改协调领导小组，这个小组由11个部委组成，在今年结束以前，他们将会拿出一个全新的方案。

　　但改革面临的难题显而易见。董登新说，重建全民医疗保障架构、整治医疗产品生产与流通领域秩序、规范医院和医生的职业操守与职业道德，将是目前面临的最大改革难题和急需解决的问题。他警告说，如果医疗状况得不到改观，积弱会越来越深，病弱、贫穷而没有尊严的群体也会不断增加，这会大大削弱整体社会发展的可持续动力。

　　董登新说，大致的改革方向应该是多元、多支柱、多层次的模式取向，它将是社会医疗保险、社会医疗救助、地方合作医疗、雇主团体保险以及个人商业保险并存的一种复合型医疗保障模式。

　　作者：章剑锋（本刊记者）

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