来源：财经文摘　作者：杨政文 章剑锋

　　卫生部长高强在9月的早些时候深入中国局部地区巡视一些医疗服务站点时说，很多的常见病，甚至头疼脑热，人们都去大医院排队，大医院受不了。他认为，大多数人根本不需要去大医院看病，因为在去年进入大医院看病的24亿人次中，只有6000万人真正住院。

　　在今年，卫生部发布了2005年中国卫生事业统计报告，报告显示，过去五年中国医院诊疗人次数呈波动性增长,一些基层卫生院诊疗人次则持续下降。在那些公立医院里，病床使用率为62.9%，其中三甲医院92.7%。

　　如潮涌至的病人使大医院拥堵不堪，这出现两个后果：人均的医疗费用继续增加和医生人均工作量增加。

　　急剧膨胀的诊疗群体尽管使那些挂着“非营利”牌子的大医院忙得焦头烂额，但医院和医生似乎乐于接受。

　　在中国，人们向往大医院是一个不争的事实。有一些先天的原因造成了这种局面，比如社区卫生体系尚需构建，一些零散的社区卫生机构虽然存在，但医疗服务水平和技术都较弱，此外这些机构也存在逐利倾向，过度治疗和滥用药物现象也很普遍，有一些甚至是游医性质的站点。

　　更为重要的原因在于，由于中国医疗服务缺乏连续性和协调性，医疗机构等级分工不清，没有建立从基层向二级、三级医疗机构的转诊制度，加之一些医疗保险定点。卫生部在去年发布的一份书面文献称，这均导致一些常见病、多发病集中到二、三级医院，基层医疗机构门庭冷落，大医院人满为患。

　　中国大中型医院中60-70%的门诊完全可以在基层医疗机构得到解决，但现实情况表明，医疗机构之间的协调机制缺乏，这使医院主体间相互竞争病源，检查和诊断结果不能共享。而病人大幅度向大医院靠拢，意味着大医院将获得更多的营业收入，这会促使不合理的医疗费用上涨，比如，一些重复检查可能造成不必要的浪费并加重病人的负担。

　　针对医疗费用高涨、医院管理的混乱局面，卫生部制订了一些临时的措施和办法缓解这类问题。比如各地市选择部分公立综合医院，作为转换运行机制的试点，建立平价医院或平价病房，对平价医院实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨强化基层医院地位；鼓励地方建立“惠民医院”或“惠民病房”，实行收支两条线管理；规范公立医院收支管理和人员分配管理，严禁医务人员收入与医疗服务收费挂钩。

　　就这些举措《财经文摘》与有关专家进行了探讨。

　　财经文摘：从政府制定的措施来看，加强基层医院建设已成为关注重点之一，但这些措施能否从根本上改变目前现在人们只信任大医院，以至于大医院门庭若市，社区医院门可罗雀的局面吗？

　　顾昕(北京师范大学社会发展与公共政策研究所研究员)：现在老百姓对医院不信任不是反映在医院性质上，对民营医院和国有医院都持不信任态度。来百姓有病喜欢往大医院跑，并不因为这些与员是国有就值得信任，如果政府在一夜之间停止对协和医院、宣武医院的拨款，进行民营化，医院技术力量的强大仍然会吸引病人来医院就诊。这是医院技术力量和品牌效应的体现，与是否国有没有太大联系。

　　周子君(北京大学公共卫生学院教授)：任何国家都不可能保证医疗资源的平均分配，总有一个梯度，大医院就是处在这个梯度的最顶端。疑难病得病的人毕竟是少数，高精尖专家也是少数，高精尖的人员和设备也很难配置到最基层的医院，否则会造成巨大的资源浪费。将病治好病人是的第一原则，比如患上癌症后处于一种求救心理，总希望往医疗条件最好的医院跑，在治疗实在无望后才会死心。医生也会根据自己所在医院的治疗条件决定病人是否需要转院。

　　毛正中(中国卫生经济研究所理事会副理事长)：这种现象其实反映了老百姓的质量偏好。医疗具有技术垄断特性。当然，现在病人什么病都往大医院跑也是不行的，有必要发展基层社区医院，社区医院的角色是“看门人”。一般小病小伤可以在社区医院右全科医生诊疗，如果发觉病情比较严重，超过社区医院治疗能力的话，就应该根据医生建议转向更高一级的医院。加强社区医院建设的前提是要培养一支高素质的全科医生队伍，他们对大多数的病都能初步诊断，然后小病立即治，大病送往专科医院。不过，目前我们的社区全科医生的总体水平还不高，缺乏锻炼机会，这导致社区居民对他们的信任度还不够。

　　朱彤（中国社科院工经所研究员）：现有制度总有利于最好的医院，大医院的优势得到不断强化。一方面，中国的财力和人力导向并没有向基层医院倾斜，这意味着许多基层医疗机构一开始就没有得到政府足够的支持，那里治疗设备和人员配备都显得很落后，远远不能满足病源群体的需要。另一方面，体制性倾斜也出现在大医院，比如评职称，大医院总是比小医院的指标多，更多高级别、经验技术精湛的医务人员和一些卫生专业的毕业生陆续挤进城市医院，他们又无法与基层医院进行衔接，明显的断裂使大医院成为垄断医治事业的“寡头”。

　　而且当病源不断向城市大医院流入的时候，一种恶性循环得以出现，基层医院和医生永远没有实践的经验，也无法进行自我积累，他们面临着被大多数人抛弃的危险。当基层医院被大医院逐渐挤兑的时候，更多人进入大医院，既承受着昂贵的费用开支又进一步强化大医院的垄断地位。

　　财经文摘：从病人心理依赖角度来看，无论什么疾病都希望找到技术过硬、经验丰富的医生来诊断，人才是医院增强核心竞争力的关键。怎样才能充实基层医院人才队伍？

　　朱彤： 中国的财力和物力特别是人力资源应该更多地向基层医院倾斜，因为基层医院面向广大的基层民众，要使各种资源合理流动，提升基层医疗服务的质量，在基层医疗机构建立公信力，这才能够使大医院的高密度病源被疏导出去，否则官员们一再强调的“小病不出社区”的构想将很难实现。

　　周子君：中国的医生是单地点行医，这样使人才资本效用得不到最大发挥，造成资源浪费。国外多地点行医的办法值得推行，比如美国以州为单位，北京的医生为什么不能以北京市为单位自己选择一两个其他的地点行医呢？这样，有经验的优秀医生就会到社区服务。按照现在社区医院的组建办法，很难吸引力量强的医生服务。如果有能力的医生下不到社区，全科医生很可能成为医生技术水平不高的标签，医疗服务质量难以真正提高，医疗事故发生概率也会增加。在这种情况下，社区医院即使挂靠大医院也很难吸引病人，即使现在投入较好的硬件和技术设备，不能吸引病人，几年后就会陈旧。

　　财经文摘：有观点认为，现在这种加强公立医院的政策不如把公立医院民营化。如何看待这种观点？

　　顾昕：在中国，公立医院数目庞大，从现在医院获政府下拨款项只占总收入5-7%的现实来说，为什么非要这笔拨款呢？但公立医院民营化现在是个禁区，被垄断的公立医院是否可以民营化，哪些可以民营化，政府的态度还不明确，有关理论探讨也不深入。

　　朱彤：如果市场化改革能够推进，市场将会发挥效率从而淘汰和修正这种大医院格局，但眼下的市场作用过弱，政府干预又不及时且不得要领，只能适得其反。比如药品招标采购，这是卫生部门组织医院进行的，众所周知，医院本来就处于强势地位，再组织起来作为主体进行招标，只能加强他们的垄断属性。

　　周宇君(湖南省医院管理协会理事)：由于国家在医疗市场方面政策和法律的缺位，以及对医疗资源配置政策的不明确性，卫生行政管理机关对民营医院职能定位的错误理解，使得民营医院的发展和生存受到很大制约，被寄予的通过市场合理配置医疗资源的厚望，实际上正在成为泡影，甚至可能使得医疗服务市场更加混乱。这些医院由于规模小，又必须以营利为目的，因此受到已经被因为资源配置的非合理性扭曲了的市场信号的引导，绝大多数集中在城市，这不断不但没有改善医疗资源分配不均衡的状况，相反正在加重。

　　周子君：现在民营医院的问题也比较突出，从入行心态上来说，多数是抱着到淘金的心理。医疗行业从本质上说不是挣钱的行业。国外民营医院就有明确的慈善宗旨。有钱人向这个行业投资也是处于慈善目的，比如美国教会医院和一些社区医院就是这样。而中国现在的民营医院多以赚钱为主，坑蒙拐骗难免发生，造成整个民营医院公信力降低。政府曾经试图将民营和公立医院进行结合，但事实证明不行，后来又不得不分开。做这个行业首先要有一个好的心态，以商业的心态介入这个行业是很难成功的。

　　杜乐勋：（卫生部卫生经济研究所研究员）体制的局限性使部分地区的公立医院和民营医院在申办、发展、医保定点、建设用地、资金贷款等方面未能享受同等待遇，“你要打破我的垄断；我保护自己的垄断地位。你有先进管理模式；我有政府保护伞。中国医疗服务开展了没有明确管理人下的剧烈竞争。蛋糕越做越大；看病的人越来越少；大医院越办越富；中小医院越办越穷。

　　财经文摘：那么采用收支两条线是否就能加强医院收入管理，降低医疗费用？

　　顾昕：对于目前的现状究竟是视为过度性现象还是作为一种新的制度安排，现在没有明确的思路。从常识判断，这样的机制是有问题的。但在如何改变上发生了分歧。这不仅涉及到医疗系统，主张收支两条线管理。医院可以收钱，但必须交给政府，政府再根据服务项目下拨。也就是将差额拨款单位变为全额拨款。计划体制下，机关收费不多，但毕竟还是收的。另一种说法是政府全包。比如现在主张的社区医院、平民医院、惠民医院、平价医院等等，由政府财政全包。其实不管什么说法，就是走回到计划体制。有人认为，收费交给政府再下拨，有利于减少医院的收费动力。这当然起到一定的效果，但也会造成医院服务质量的下降和资源浪费。

　　中国公立医院数目庞大，收支两条线改革实际上是退回到计划体制，不能适用于所有公立医院，所有机构的开支，人员聘请都要受制于政府，将形成十分僵化的体制。比如医院如果要高薪聘请名医，开出年薪30万的价格，这就很难得到政府批准。这也在无形中放大了卫生行政部门的权力。

　　周子君：在医院试行收支两条线管理的初衷，是为了医院的投入不足和降低医疗费用。当然，如果没有好的配套措施，收支两条线也会带来服务质量降低和效率低下的问题。当然，这个问题具有世界性。从国际上来看，在英联邦国家，比如英国、加拿大，看病排队的现象就比较普遍。过去决定改革医疗体系，也是因为这种模式下资源浪费和服务质量难以提高。

　　财经文摘：国外的公立医院的经验有什么值得我国借鉴之处？

　　顾昕：从国外公立医院的运作模式来看，绝大多数也是政府拨款建立，政府每年还要补充投入。从性质来说，医院是独立法人组织，有董事会或理事会，而非政府机构，这和民营医院在治理结构上是一样的。不同的是，公立医院董事会或理事会成员中有政府代表，贯彻政府意志。民营医院的董事会或理事会是股东按照公司法要求成立，公立医院则是由出资人或发起人设立。这样，公立医院的运作由董事会或理事会决定，而不是政府，从而避免了将医院作为政府行政附属机构带来的种种问题。

　　周宇君：职业经理人制度的引进是关键，这种制度有助于分离医院的所有者和经营者合一的现状。可以尝试成立投资性卫生发展公司，组建单位是国有资产经营类公司和卫生行业国有资产经营公司，股权比例根据具体情况确定。其中国有资产经营公司代表增量资本（包括财政卫生基本建设投入、部分财政卫生专项资金及药品收支两条线用于医院发展建设的部分资金）投资人，卫生国有资产经营公司代表卫生国有资产存量资本（改革前已经投入医院的资本）的投资人，该公司行使国有资产所有者职能，直接从事国有资本的运作和经营。这一模式下，医院的投资、发展职能从院长转到卫投公司，院长则作为聘请的职业经理人，专心于医疗服务水平的提高，最大程度地实现国家对公众健康的承诺和责任。政府卫生行政部门则专职行使宏观调控职能，达到政事分离、政资分开的目的，最终实现产权明晰、职责明确、管理科学的公立医院管理体系。

　　本刊记者 杨政文 章剑锋

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