王君平

　　山东省济宁市长沟镇的刘金铭患有先天性心脏病，长期以来因昂贵的手术费用没有就医。后来，听说济宁医学院附属医院（简称济医附院）手术实行最高限价，“很便宜”，便拿着好不容易凑起来的1万元，半信半疑地来到该院。做完心脏病室间隔损缺手术，真的只花了1万元。不久前，山东省副省长王军民来病房视察，患儿母亲连着说了五六句“我嘴笨，不知该说什么好”，突然间，跪了下来用磕头来表达她的谢意。这是济医附院实施单病种限价以来，深受群众欢迎的一个缩影。

　　定价多少钱，就花多少钱？

　　济医附院是一家地级医院，却吸引了全国各地的患者，部分科室60％门诊量来自外地。安徽泗县许光宇4岁的儿子前几天在医院也做了心脏缺损手术，同样只花了1万元的手术费用。许光宇说，他两个朋友的小孩在南京和徐州做同样的手术，手术费在3万元左右。据了解，来该院的多数外地患者，就是奔着济医附院的价格最低来的。最高限价定多少就花多少吗？济宁医学院附属医院院长武广华说，目前多数医院通常按治疗费、医药费、手术费等服务项目累加收费。由于医生收益和服务数量直接挂钩，加上治疗医生说了算，因此容易发生过度医疗，增加患者负担。单病种限价是指病人患了单一病种，从确诊入院到出院整个过程，由医院定出最高的医疗费用，超出限价的费用由医院承担，从而能有效降低病人的医疗费用。该院心脏外科治疗中心主任徐向明，每天平均做7台手术，最多时达12台。他说，2003年底，医院选择了收治大病比较集中的心外科，进行4种先天性心脏病治疗的限价试点，获得了成功。2004年4月，医院公开向社会承诺，对先天性心脏病等69个单病种实行最高限价收费。在此基础上，2005年6月又推出59个限价病种，使单病种限价达到128种，占现有常见病、多发病的70％。从实施限价至今年8月底，济医附院共收治限价病人8266例，占同期出院总人数的11.7％，据测算为患者直接节省费用1187万元。如先天性心脏病房间隔缺损由过去的17580元限价到10000元，降幅为43％强；阑尾炎手术费用限价2200元，降幅41％。限价病种平均医疗费用降幅达到33％。

　　限价定多少，根据什么定？

　　病种付费执行起来有一定的技术难度。徐向明说，难就难在成本的测算上。有的病种病情变化大，同时伴有并发症，病变情况不好预料；有的手术效果缺乏统一的标准，在病种成本的预算上存在不确定因素。病种成本就很难进行确定。武广华说，对于挑选了单病种，按照常见、单纯、可治性强、并症少、能长期治愈、易于界定的原则进行确定，并且这些单一性病种是医院诊疗技术比较稳定、诊断治疗比较成熟的病种，流程也比较容易界定，具有一定临床经验的医生能较好掌握。为挤干虚高医药费用中的“水分”，武广华采用两种测量成本的方法：一是依照以往病例。分析病例，去除不合理的费用和检查，取病种的平均费用；二是严格临床路径，将每天的消耗累计，将每个资源单项合并，进行统一的成本核算，再加入合理的费用，大致确定单病种最高限价。限价改革的实施，成本概念的引入，使医院的收入不仅没有减少，反而有了大幅度的提高，实现了医院和患者的双赢，据统计，2005年济医附院门诊量比去年同期增长了14％，出院病人增长26.3％，手术病人增长34％。医院床位由原来的676张，扩大到1404张。随着医院业务量的增加，近两年医院医务人员业务技术能力和处理复杂疑难问题的能力明显提高。

　　价格限制了，质量能保证？

　　看病的费用降低了，治疗的质量会不会降低？武广华院长认为，单病种的最高限价依据的合理测算成本，科学编制临床诊疗常规和临床路径，确定费用最低而又能达到治疗目的的治疗方案，依靠的是严格的管理，挤干医疗费用虚高的“水分”。医院专门成立限价办公室，定期组织有关科室进行质量检查，发放单病种跟踪调查表，动态监控，定期考核限价病种的入院病人的治疗有效率、手术切口甲级愈合率等指标，进行单病种效果评价。徐向明说，限价后的第一例手术，心外科就花超了。他们收了病人1万元，而医疗实际上花费了1.2万元。到底是价格制定的问题？还是医生执行的问题呢？心外科经详细分析，发现问题出在执行过程中。他们把病房、手术室、体外循环等5个科室合并成一个中心，统一进行成本核算，这样费用就降下来了。每月由财务经济管理处核算出各科室药品收入比例，以1％为限。超过的会被扣减质量分，并从相应的医疗绩效中扣除。经过核算，药品费用只占10％，而限价前，药品费用要占35％左右。单病种限价实施情况与个人考核直接挂钩，医院对检查结果按照医院医疗质量奖惩办法和有关规定与科室或当事人兑现。他们把抗菌药物分成三类：一类是10元以下的药物，医生随便用，如青霉素，称为非限制使用药品；二类是10元至30元之间的药物，由科室主任批准使用，如阿莫西林，称为限制使用药品；三类药物是30元以上的或是新特药，要经科室主任批准，患者家属同意，方可使用，如及克，称为特殊使用药品。医院感染管理办公室主任陈玉芹说，医生如违反有关规定，要被扣发绩效工资，带职培训1个月，考核合格后才能申请恢复岗位。骨科某主治医生对一位髂骨骨折患者治疗时，使用了超“线”药物，发生的相关药品费用2678元从责任人的收入中扣除。

(责任编辑：胡立善)