北京大学中国经济研究中心副主任 李玲

　　北京大学公共卫生学院教授 陈育德

　　李玲

　　2005年是医疗卫生改革的一个转折点，因为政府明确的提出来，政府在医疗卫生方面承担应该承担的责任，

　　中国应该利用人口优势和现有的医院都是政府医院的优势，创造出一套中国独特的医院模式，真正解决我们中国人看病的问题。

　　健康是财富，健康是生产力，健康的人群才能推动发展。中国的目标不仅仅是成为世界工厂，我们也应该成为世界的医疗服务中心。

　　陈育德

　　有些地方把企业改革的办法照搬到卫生的改革中，医院转制了，问题就解决了吗？并没有解决；医院股份制，或者把医院卖了，变成民营了，问题也没有从根上解决。不是一卖就灵，转制也不是一下子就解决问题的。

　　要从根本上解决老百姓的医疗问题，必须建立一个独立于市场的社会保障体系。这是构建和谐社会的重要保障。

　　中国经济是发展了，可是经济发展以后，没有拿经济发展得到的财富去有效的改善老百姓的健康水平。几个健康指标都说明了这个问题。这个问题是值得我们考虑的，应该本着要一个健康的民族的目的，来构建和谐社会。

　　2005：反思年、转折年

　　主持人（陈秋霖）：近年来，医疗卫生越来越受到老百姓的关注。首先请两位教授简单回顾一下，改革开放以来，尤其是2005年，我国医疗体制改革的进展。

　　陈育德：健康是关系到每个人切身利益的事情，大家对改革非常关注，这是情理之中的事情。改革开放以来，医疗卫生系统一直在改，当然不同阶段有不同的特点。

　　改革开放初期，医疗系统面临的主要问题是，经过十年文化大革命，卫生系统受到了很大影响，卫生资源短缺成为一个很突出的问题，加上计划经济时代的政府包揽、大锅饭、铁饭碗的现象，医疗机构的活力不够，效率很低，医疗服务的供给不能满足老百姓的需要。当时的确是“看病难、住院难、手术难”，给社会造成很大的压力。为了缓和供需矛盾，扩大供给，就采取了允许多渠道和多种形式办医的政策，允许个人开业，以扩大医疗服务的规模，这些措施取得了一定效果。另外，医院内部的运营机制也有变化，调动了医务人员的积极性，改善了装备和医疗条件，一定程度上缓解了城乡居民的“看病难、住院难”问题。

　　到了转轨时期，特别是上个世纪90年代以后，由于经济快速发展、收入差距扩大，老百姓的医疗卫生需求开始多样化；同时，随着经济结构调整和国企转制，部分职工下岗，职工的医保覆盖率下降；再加上老龄化，疾病模式发生转变等问题，这些都导致了医疗服务需求的增加。可是，城乡居民对医疗服务的支付能力是有限的，承受不了医疗费用的快速上涨。90年代初，一般医院的医疗费用、县及县以上医院的门诊和住院费用都在以两位数的速度增加，甚至达到20％多的年增长率。在这种情况下，医疗服务的需求受到了抑制，有效需求发生了转移。有病的时候不去医院，就自己买点药，或者用传统的治疗方法解决问题，这表现为医院门诊量的降低，全国县以上医院年门诊量最高曾达到过26亿次，后来降到21亿次左右，同时住院率也在降低。另外，弱势人群就医的问题和健康不公平性的问题更突出了，这个趋势在90年代中期已经显示出来。

　　针对这种情况，当时提出“一个目标，三项改革”，一个目标是用比较低廉的价格，提供比较优质的服务。三项改革，一是医疗保险制度改革，核心就是要实现国家、单位、个人共同承担医疗费用；二是医疗卫生体制改革，核心是引入竞争机制，通过竞争改善服务，提高质量，降低成本；三是药品生产流通体制改革。这三项改革关系非常密切，是互为条件的，缺一不可，上海等地称之为“三医联动”，这个想法是好的，2000年前后开始推动。

　　1998年以后，城镇医疗保险和卫生体系的改革都在推动，开始出现各种改革的方式：例如医疗集团、股份制医院等，可是这个过程中也经历过一些曲折，发现一些问题。有些地方把企业改革的办法照搬到卫生的改革中，医院转制了，问题就解决了吗？并没有解决；医院股份制，或者把医院卖了，变成民营了，问题也没有从根上解决。不是一卖就灵，转制也不是一下子就解决问题的。

　　这两年的情况是，卫生行政部门主要关注的问题之一是疾病控制，2003年SARS以后，大家对疾病控制的重要性都有了认识。在公共卫生体系建设、疾病控制、农村卫生、基层的医疗设施建设、城市支援农村等方面都采取了措施。关注的另一个问题是城市社区卫生服务，在去年的基础上，今年进一步推动“创建社区卫生服务示范区”的活动，这项改革是1997年以后一直在提倡的，即通过区域卫生规划来推动城市医疗卫生服务体系的改革，加强社区基层卫生服务，近年来有较大的进展。

　　医院改革，2005年主要还是在少数城市进行试点。从面上来看，主要是围绕质量安全来加强和改善医院管理。整体来说，医院改革进展不大。

　　主持人：陈教授回顾了改革开放以来卫生体制改革的过程，可见在不同的阶段有不同的目标。请问李教授，医疗改革的长远目标应该是怎样的？目前哪些还没有实现？

　　李 玲：刚才陈教授已经对我们的改革做了比较好的概括。大家可以看到，我们医疗改革的一大特点是局限在医疗机构的改革。而医疗卫生的最终目标是增强人民体质、改善人民的健康，提高全民族的健康水平。国内外的理论和实践都证明，对一个人的健康来说，起主要作用的不仅仅是医疗，作用最大的是生活方式、环境、遗传基因等因素，也就是说，公共卫生起的作用是非常大的。改革开放以后，政府对医疗卫生工作的定位不很明确，目标也不很明确，把很大的精力放在医疗机构的改革上，而对于公共卫生的关注和投入都是不够的。我们最近到贵州做调查，一个100多万人口的县，政府每年的公共卫生投入只有两万人民币，几乎放弃了公共卫生的职能，其后果是极大的影响了人民的健康水平。

　　我个人认为，2005年是医疗卫生改革的一个转折点，因为政府明确的提出来，政府在医疗卫生方面承担应该承担的责任，这在过去一直是比较模糊的。而且陈教授已经讲了，采取了一些比较得力的改革措施，我相信如果朝着这个方向努力，应该会取得比较好的效果。

　　“看病难、看病贵”：难在哪里？贵在那里？

　　主持人：人们关注的热点在于“看病贵，看病难”，对医疗服务不满意。到底难在哪里，贵在哪里？从国际经验来看，这些问题是不是中国特有的？

　　陈育德：看病贵不是现在才有的问题，起码我们十几年以前就把这个问题提出来了。根据当时的统计数字，尤其是1993年第一次全国卫生服务总调查的结果，我们就提出门诊、住院的费用都增长的太快。

　　“看病贵”的问题确实存在，是个事实。每一家都可能有病人，都看过病，都有这个感受。根据卫生服务调查的结果，我国居民医疗卫生费用的增长速度超过了人均收入的增长速度，一个家庭的消费支出当中，食物支出、教育支出占头两位，医药的消费支出是第三位，城市是9.3％，农村12.9％，这是2003年的结果。2003年跟1998年相比，5年当中，城市居民人均收入增长8.9％，农村增长2.5％（这是抽样调查的数字，不是国家统计局的数字），而与此同时，城市人均医疗支出增长了13.5％，农村增长了11.8％。2003年平均每次门诊费用，城市是219元，农村是91元，分别比1998年增加了85％和103％。城市平均每次住院费用是7600元，农村是2640元，分别比1998年增长了88％到73％。医疗费用增长和人均收入增长幅度是根本不相适应的，大大高于人均收入增长速度。城乡居民一次住院，就花掉一个人一年的收入。很多人应该住院没有住院，主要是负担不起，低收入人群更突出。2003年全国应住院而没有住院的比例达到41％。低收入人群住院的费用增加的更明显。从1993年到2003年这十年中，应就诊没有就诊，应该住院没有住院的比例在增加。城乡的贫困户里，30％是因为病、伤，负担不起医疗费用而造成的贫困。这是“看病贵”问题的表现。

　　“看病难”问题要从不同层面来分析。首先，从病种来看，一般的病，看病应该说不难，除了边远地区、医疗条件很差的地方，患了疑难病症、重病，要到一些大型综合医院和专科医院去看就不容易了；其次，从就诊机构来看，常见病到街道、社区、城乡基层医疗机构去并不难，但要到大医院就难了。大医院人满为患，大医院一天几千个门诊，住院要等床位，特别是专科医院更难，要排队等号，有的一家好几个人轮流排队，甚至票贩子在中间可以有利可图。这是“看病难”问题的写照。

　　“看病难”反映的是医疗服务体系的问题，要调整医疗机构的设置，在城市要发展社区卫生服务，在农村要加强基层医疗卫生设施的建设。要真正体现以病人为中心，而不是以医生为中心，从而改进医院的流程，这样才能使病人得到方便。

　　老百姓对医疗服务的不满意，一是对费用不满意，城市有32％，农村有18％的居民认为门诊费用过高；城市38％，农村31％的住院者对住院费用不满意。还有对医疗机构的设施水平和环境表示不满意，有些因为就诊路途遥远、不方便而不满意，特别是在地广人稀的地方。

　　李 玲：“看病难”和“看病贵”同时出现，这是中国的特色。在理顺的医疗体制下，如果贵就不会难，因为价格高意味着更好、更便捷的服务；而难了一般也不会贵，比如在英国，政府提供医疗服务，虽然要排队，但是不收医药费。我们“贵”和“难”同时出现，确实是有特色的。

　　我很同意陈教授的观点，做一个补充：中国的看病贵，一方面是由于医疗费用相对居民收入增长的速度过快；另一方面是由于费用结构的不合理。在昂贵的医疗费用里，医疗服务占的比例是很小的，医生的服务是很便宜的，但是因为医院有盈利的激励机制，开大药方、开贵药、让病人多做检查成为普遍的现象。药费和检查费用的不合理偏高使老百姓感觉到看病贵,而且贵得不值。

　　“看病难”的问题要从各个角度来看，经过改革是完全可以解决的。我举一个例子，今年夏天，我们北大中国经济研究中心邀请诺贝尔经济学奖得主Gary Becker（加里·贝克尔）来演讲，他创立了经济学的很多领域，包括家庭经济学、毒品经济学、婚姻经济学，是“经济学帝国主义”的奠基人，他认为一切现象都可以用经济学来解释。他是非常赞成市场化的经济学家，但是他也认为医疗服务不能完全交给市场。他来北大演讲之后身体不舒服，给我打电话让我约第二天的医生，我说为什么不马上就去医院？他说，根据芝加哥的情况，急诊的服务是非常差的。我说，我们去试一试，当时就去看了一家三级医院的急诊，晚上也没有专家门诊。结果发现有一点小问题，给他做了一个化验，20分钟出结果，化验费20多块钱，这让他大吃一惊：中国公立医院的服务如此的便捷和便宜。他说，这样的化验在美国芝加哥大学医院没有300美金是不行的，20分钟出结果更是不可能的。他现在回国了，还在宣传中国的医院怎么好。对照美国的体制，其实他们的难和我们的难，是难在不同的地方。比如，贝克尔认为中国的医院非常方便，你要看病去，无论看哪一级医院立刻去都可以去，在美国，普通门诊都是要挂号和预约，如果不是急诊，普通门诊预约一个月是很常见的。

　　“看病难”的问题跟医院的管理有关系，医院并没有以病人为本，人为增加了很多麻烦，挂号、看病、拿药都要排队，让病人楼上楼下跑，一得病，非得一大早去排队等候，这些问题通过管理体制的调整是可以解决的。“看病难”还有一个原因：转诊体制被破坏掉了。一个普通的病人不知道去哪一级医院和大夫是合适的，病人有自由选择权之后，往往有趋高的心态，有了不适，特别是重一点的不适，就找名医、名院。名医名院肯定是稀缺的，大家都要看名医名院，就人为地增加了就医的难度。这些问题，通过改革都是可以解决的。

　　网友：每年都出台降低药品价格的政策，但似乎越降越高，怎么看这个现象？价格高在哪个环节上？

　　李 玲：药价问题也是中国“看病贵”的一个焦点。首先，从生产来讲，中国的药厂是非常没有效率的，一般来说国外的药厂都是垄断的，而我们的药厂是完全竞争市场。一般一个国家的几家药厂就占了绝大部分市场份额，而我国现在有几千家药厂，规模都不大，没有研发能力，低水平竞争。其次，目前政府监管的药品只有两千多种，而生产的药品种类有上万种，所以，尽管政府在不断地降价，势头一次比一次猛，毕竟只占很少的部分，老百姓感觉不到。第三个最关键的问题，是医疗服务体制没有配套，医院有开贵药、开大药方的激励机制，因为自己可以留下15％的法定提成。药品便宜了，他就用更贵的药品来替代，再加上流通领域很多的问题，导致了药品很贵。

　　陈育德：无论政府怎么降药价，降完之后，降价药在市场上就看不见了。为什么？因为无利可图，药厂不生产了。招标采购也是一样，药品一中标就见不到了。刚才李教授讲了，医药行业低水平重复，恶性竞争，现在大概有6千多家化学药企业，而美国才200多。生产供大于求，而药厂自主开发的能力又很弱，结果只能花很多钱在药品营销、广告大战、回扣大战上，这些钱最后都是病人支付，就把成本提高了。药厂还有一个手段是把老药改名、改包装，变成新药，新药出来之后就可以定新价。政府降药价降了17次，每次都说让利给老百姓多少多少，实际上老百姓没有真正感受到好处。流通领域也有问题，流通的企业过多，全国有1万6千多家专门从事药品营销的企业，美国、澳大利亚大概只有不到十家。所有企业都向医院、向医生推销，于是造成了医药流通领域的混乱。因此问题要从源头上解决。

　　主持人：您指的源头是哪里？

　　陈育德：源头是生产和流通的问题。要设计一套合理的药品定价机制。好药不一定是贵药，但现在便宜的药很少有人用了。

　　李 玲：将来政府医院承担老百姓的基本医疗服务，可以搜索出若干种常见药，政府或者和企业签合约，或者指定政府的工厂来生产，保证低药价。政府的医院就得用这些便宜药。目前体制若不改变，你再降17次药价也起不了作用。

　　网友：原来我们“以药养医”，现在想把服务价格提高，把药价降低，改成“以医养医”，是不是能把费用降下来呢？会不会反而导致药价和医疗服务的价格全上去了？

　　陈育德：2003年卫生部领导就提过这个事，弄不好就两头翘，应该分析可能出问题的环节。

　　李 玲：我也同意。未来的方向一定是把医疗服务的费用提上去，目前的服务费用并没有体现医生服务的贡献；但问题是，如果“两头翘”怎么办，政府应该在控制住器材和药价的基础上，逐步把医疗服务价格提上去，理顺医疗服务的机制。

　　医院非公益化：政府没有承担应该承担的责任

　　主持人：这几年，医疗改革的矛盾焦点集中在医院。有一位学者指出，中国医院的公益性已经很少体现了，95％的医院已经不是公益性的了。社会对于医生也有各种评价和批评。请问两位教授，医院改革进行了这么多年，还出现这么大的问题，关键的原因在哪里，应该怎样看待市场化？国际国内有哪些经验和教训可以借鉴？

　　陈育德：医院改革提出已经很久，但多数医院还是在观望，因为缺乏改革的氛围和政策环境。医院没有主动性去推动自身的改革。这些年来政府财政对卫生的投入比例在下降，政府投入原来占卫生总费用的30％左右，现在只占16％、17％。政府对卫生的投入虽然绝大部分用于医院，但是对于每个公立医院来说，政府的投入也在减少。一个公立医院，特别是大型综合医院的收入当中，政府的财政补贴只占百分之几，6％-7％，个别的就更少，百分之九十几的收入都要通过医院的业务，门诊、住院服务来解决，弥补人员的工资、耗材的费用等等。

　　这种体制形成的根本原因，虽然没有明说，但实际上就是拿市场经济那套运作方法在医院运行。事实上医院在追逐利润，但是大家都不明说有医疗市场，因此也就没有人、没有责任去建立一套规范的约束机制，去加以严格地控制和规范医院的行为，造成现在矛盾集中在医院。例如，为什么大型医院那么挤？所有的医院都在争病人，大型综合医院一天几千个门诊，理论上可以把病人向基层医院分流，但是医院不愿意分流。下级医院可以把病人转到上级医院，但是上级医院就转不下去，转下去不就是流失病员了吗？现在门诊费用占医院业务收入的一小半，因此医院不愿意减少门诊量。所有医院门诊量排在第一位的疾病是上呼吸道感染，感冒为什么一定要到大医院、综合医院去看呢？这是在不合理的机制驱动下，导致医疗行为发生了扭曲。

　　主持人：医院也经历了一些改革和试点，李教授认为，改革到现在有哪些经验或者教训？

　　李 玲：我一贯的观点是，其实医院也是受害者。现在医院成了所有公众关注的焦点，但是，医院所发生的问题，不仅是医院自身的问题，而且是我们改革20多年来各种矛盾在医院的反映和积累。根本的原因，还是政府该承担的责任没有承担。像陈教授讲的，在政府投入下降的情况下，让医院到市场上生存，让所谓的逐利机制在医院得到充分发挥。医院本来是有公益性的，但是现在的医院以利润为目标，变成了一个企业。在这种激励机制下，就发生了我们看到的不正常的、扭曲的医院行为。

　　医院的改革也尝试了各种各样的方式，从承包到股份制，到卖医院，各种方法都试了。从国际上来看，医院就应当是一个公益性单位，全球的医院一般都是非营利组织，即使在美国这样充分市场化的国家，90％的医院都是非营利性的。当然，非营利性的不一定是公有的，社会资本也能做到非营利性。为什么医院需要是非营利性的呢？就是因为在医疗服务这个特殊行业，存在信息不对称，如果消费者认为你这个医院是营利的，容易产生不信任；非营利医院也是可以挣钱的，但是挣的钱有严格控制，只能用在医院的发展上，这可以让消费者产生信任。

　　国内做的研究不多，国外大量的研究都证明，医院的经营绩效和是营利性医院还是非营利性医院、是国有医院还是私营医院没有多大的相关性。营利性医院利润变动率比较高，因为随经济波动，经济好的时候病人多，经济不好的时候病人少，但是就绩效来说，非营利和营利医院差别不大。非营利的医院也在不断的提高效率，改进服务，营利的医院也在改善服务，获得更多消费者的信赖。所以，产权改革不应该是医院改革的核心问题。并不是产权一改以后，“看病难、看病贵”的问题都可以解决了。非常幸运的是，我们的政府也认识到了这一点。

　　医院应该怎么做？

　　主持人：如果产权改革不是核心，那么在医院改革的过程中，除了体制的原因之外，医院有什么可以作为的？最近高强(高强新闻)部长有一个讲话，认为卫生行政部门和医院院长在医院管理上存在一些误区，指导思想上有偏差，盲目的追求经济效益，扩大规模。请问在社会对医生和医院广泛质疑和批评的情况下，医院如何让老百姓接受？

　　陈育德：医院应该回归到它应该在的那个位置上。刚才李教授讲了，医院是公益性的机构，应该回到救死扶伤、发扬人道主义的公益性角色上。我也同意李教授对产权问题的分析，产权不是唯一的问题，医院本身还有很多事情可以做。

　　比如，2003年SARS以后，我们都在想一个问题，为什么医院里会出现如此多的医务人员的交叉感染？医院是为病人治疗的，一切都以病人更快康复、保证病人安全为目的，所以医院的运行应该以质量和安全为核心。今年是“医院质量管理年”，向管理要质量、要秩序、要效率，要效益，是医院可以做到的。现在有的医院引进现代企业管理的理念，在做一项很有意义工作，叫做组织再造、流程重组，比如说，现在病人进医院以后，要采取一系列的检查、治疗手段，这些手段哪些是多余的，哪些是必须的，区分清楚，把那些不需要的都去掉，这样一是减少了成本，减少了病人的费用，二是缩短住院日，提高病床周转率，提高治疗的效果，对医院来说也不影响效益，周转快了以后，可以接收更多的病人。这方面已经有了成功的例子。

　　现在医院有一个非常要紧的事，许多行为不规范，要制定一套诊疗规范、临床路径，不仅仅单个医院要制定标准，整个行业都需要一套行为标准，医疗行为真正规范之后，才能为以后的支付方式和保险改革打下基础。

　　主持人：您的意思是先要把基础打好，才能进行相关的改革。

　　李 玲：我很同意陈教授的看法，医院确实有很多内功可以练，管理上确实有很大的改进空间。比如，刚才我们谈的看病难问题，只要在管理上稍做改动，比如实行电话预约，病人就不需要在候诊大厅等那么久，就不显得那么难了。

　　我还想做一点补充。救死扶伤，实行人道主义确实是医院的基本功能，这个定位非常明确。但是还存在一个问题：在政府投资不足的情况下，医院如何生存和发展？目前，医院是通过提供过度的医疗服务，增加利润来养活自己。这导致医院的畸形发展，很多医院的技术、药品、设备、候诊大楼设施都是超前于现阶段经济发展水平的。从长远来说，中国医院有非常好的发展前景，因为中国是人口大国，这对于服务业来说是一个最好的消息。人多，受众就多，患者就多。这就是我们的医院能发展这么快的原因，尤其是三甲医院，日门诊量有的可以达上万。

　　中国应该利用人口优势和现有的医院都是政府医院的优势，创造出一套中国独特的医院模式，真正解决我们中国人看病的问题。也许可以参照国际连锁店的模式。如果大家喜欢吃麦当劳，而只有王府井有一家，那肯定就难。为什么现在不难，就是有很多的连锁店，同样的管理、同样的服务，保证了你在中关村能吃到一样的麦当劳。类似的，大家都喜欢去某些知名医院看病，中国医院可以建成医疗集群或者集团，横向、纵向的整合，在现有品牌医院的基础上扩展，既解决了老百姓要看名院的问题，也解决了目前一级和二级医院生存困难的问题。当然，让现有的国有医院收购或者是兼并也是解决的途径。医院集团还能解决转诊体制的问题。老百姓不愿意去社区医院看病，很大的一个原因就是担心社区医院质量不高、看不好病。但是，如果品牌医院的诊疗点开到社区，在医疗集团内部就有双向转诊的积极性了：第一步先让病人在社区看，解决不了再到三甲医院，动了手术以后，很可能再转到社区进行康复护理，这样，资源能得到更大的利用，不会像陈教授说的，底下能转上去，上面转不下来。这是中国医院可以发展的方向。

　　另外，医院不可能由政府全部包下来。医院自我生存的能力很强，医疗服务的利润是很高的。在保证医院公益性的前提下，可以允许医院开放高端的服务市场，拉开服务的层次，以弥补低端服务的缺口。这也是未来医疗系统发展的前景。

　　网友：之所以医疗改革要失败，一个原因就是伤害了医务人员的心，伤害了医务人员一心为人民服务的理念。

　　医疗保险：全民健保是方向，控制费用是关键

　　主持人：李教授给我们提了一个新的思路，医院的公益性和发展并不是一对矛盾。关于医保，存在的问题，一是覆盖率太低，二是不公平，城乡之间不公平、人群之间不公平。最近又有了一场争论，有人认为“全民医保”是非常迫切的行为，而有人认为要“谨防医保刮共产风”。两位教授，医保改革的方向是怎样的?怎么看待在中国建立全民医？

　　陈育德：我们内部讨论过这个问题。有的教授主张把城乡一体化的全民医疗保险作为目标。当然，中国有13亿人口，城乡差别本来就很大，经济基础不强，但“全民医保”还是一个最终的目标。要从根本上解决老百姓的医疗问题，必须建立一个独立于市场的社会保障体系。这是构建和谐社会的重要保障。

　　计划经济时期，医疗保障是一个低水平、广覆盖的体系，在一定程度上实现了“人人享有初级卫生保健”。那时候，无论在农村还是城市，服务都是低水平的。在新世纪，没有健康就不可能有小康，怎样进一步解决医疗卫生服务的公平性问题？“全民医保”就是一个办法。建立全民的医疗保险，不是追求覆盖所有的医疗服务，可是一定要尽量追求覆盖全体老百姓，这应该是奋斗的目标。

　　在城乡二元结构的现状下，不可能一下子建立起城乡一体化的社会医疗保障体系，但这是一个方向。现在已经有一些苗头：城镇医疗保险逐步扩展，先把没有工作的职工家属扩展进来，把城市的农民工扩展进来，在农村实施新型合作医疗，逐步扩大覆盖面，慢慢向前推进。目前经济发达的地方，随着经济发展和城市化，已经把农村新型合作医疗和城市职工基本医疗保险相连接，比如上海的嘉定。在城市化的进程中，城镇和农村的医疗保险慢慢对接，我们觉得还是有希望的。

　　主持人：陈教授还是很赞成要建统一的全民医保体系。

　　陈育德：城乡二元结构并非天然是合理的，不能永远保持下去。

　　主持人：而且陈教授认为，在现有体制的基础上不断扩张和补充，慢慢可以建立统一的全民医保体系。

　　李 玲：我也赞同陈教授的观点。从经济学原理来看，一个一体化的、单一的、强制性的保险，是最有效率的，加拿大采取的全民健保体制就是很成功的经验。但是我国现阶段达到这个目标还比较难，因为目前我们的城乡差别和地区差别非常大，医疗保险只覆盖了20％左右的人口，要从20％一下子扩大到百分之百，跨度太大了，人力、财力、管理等方面都不行。所以应该因地制宜，像陈教授讲的，嘉定这样条件好的地区应该先做起来，在增量上多做文章。政府大力倡导的新型农村合作医疗，也是现阶段解决农民看病难、看病贵的尝试。

　　另外，中国发展的进程也是城市化的进程。我们一定要关注进城的农民工，或者是新工人，应该立法，从他们参加工作起就建立保险，加大个人保险的帐户。因为农民工的流动性很强，如果保险账户在不同城市之间不能通用的话，他们就没有积极性交费。另外立法要加强，医疗保险征缴的力度是不够的，我们应该通过税收的方式，把医疗保障纳入社会保障的体系。

　　主持人：农村合作医疗是医疗保障的重要组成部分。就两位的观察，新型农村合作医疗效果有多大，将来的发展趋势怎样？

　　陈育德：“新型”合作医疗是相对过去的合作医疗来说的，以前的农村合作医疗是低水平的，基础很弱，管理不善，春办秋黄的现象经常发生。因此，到80年代集体经济基础瓦解以后，原来覆盖率达到90％多的农村合作医疗，只剩下5％、6％的水平，90％的人看病还是自费。一些外国朋友很惊奇：这个问题，社会主义国家早该解决了，怎么你们还没有解决。在新的形势下，新型合作医疗跟原来的确是不一样的：由政府引导并出资，引导大家风险共担，资金以县为单位集中管理，以大病统筹为主。中央和省市县三级地方政府都出资，明年每人每年中央政府出20元，地方政府出20元，个人还是10元，不增加农民的负担。报销范围本来以大病统筹为主，现在有一些地方采取了变通的做法，考虑到农民是比较实际的，如果只有大病报销，农村中居民住院的只占2％、3％，占人口的比例很小，受益面比较窄，这样农民得不到实惠。因此有的地区把个人交的10块钱作为个人帐户，可以去门诊看一般的病，并可以全家合用。这样就可以解决一些问题。

　　怎样加强合作医疗的管理，需要很好的研究。80年代初，世界银行卫一项目在四川梅县、简阳进行了医疗保险的试点，还请美国兰德公司的专家蹲点了一年，由于种种原因后来没有推行。有一些并不是贫困地区的农民，对新型合作医疗也存有观望态度，“不骑马、不骑牛，骑着毛驴赶中游”这是一个生动的写照。这涉及到他们对合作医疗的看法和认识的问题，需要教育，需要宣传，需要农民更好的理解，意识到自己应该对自己的健康负责任，需要建立起风险共担的意识。

　　李 玲：以前的合作医疗，在当时的经济发展水平上为广大农民提供了价廉物美的服务，一把草药一根针，创造了中国农村医疗奇迹。现在很多发展中国家都在学习中国的经验。我们现在重建新型合作医疗，一定不要忘记以前的合作医疗真正成功的经验是服务的低成本，一定要符合经济发展的水平，不能人为拔高。目前推广新型合作医疗面临的一个问题是，筹资很困难。农民是非常精打细算的，青壮年时期不会有大病，每年白交十块钱是不可持续的。更重要的是，现在的合作医疗所依托的医疗服务系统是非常昂贵的，我们刚才也看了数据，30元能解决什么问题？所以的话，如何完善合作医疗，可能要分两个层次，一是目前的合作医疗做成大病保险，完全由政府出资，农民的十块钱就不要收了，征收这十块钱的成本可能就有5块，农民抱怨还很多。对于贫困地区，中央政府直接出资，做成保大病的基金。第二个层次，也是更重要的层次，是政府要配套投资于乡村医生的培养。我们最近在贵州的调查表明，农民连基本的小病都看不起，就会变成大病。现在的乡村医生，95％是以营利为目的的个体医生。对于农民来说，教育、公共卫生、免疫都是非常重要的。从我们的调查来看，如果政府，无论是中央还是地方政府能每月出资300元，就能养活一个乡村医生，让这个乡村医生把预防、保健、治疗等所有的功能融合起来。农民现在要交十块钱，这十块钱即使做成个人帐户还有管理的问题，不如直接让农民拿这十块钱去看政府提供的乡村医生，每次看病稍微收一点钱。我认为这样才能真正解决贫困地区农民看病难和贵的问题。而对于发达地区的农村，应该用不同的模式，随着逐步融入城市化，让他们逐渐融入城市的医疗服务体系。

　　主持人：医保部门应当扮演怎样的角色？是医保基金的维持者，还是成本的控制者？

　　李 玲：目前没有定位。目前的医保是政府在牵头，实际上承担的职能就是收钱和报销。医保最终应该同时承担筹资和控制医院费用的职能。也可以参考管理保健(HMO)的形式，把保险和提供医疗服合二为一。

　　陈育德： 医疗服务本身的特点，决定了病人的力量是非常单薄的，没有力量跟医院去讨价还价。病人没法剔除医院不合理收费的部分，也没有时间和能力去研究。在现在按服务项目收费的制度下，分解收费问题很严重。因此医保机构的功能，一是基金管理，二是控制费用。控制费用的重要环节就是医保出面跟医疗机构谈判，确定合理的价格，只有这种机构，才能起到这样的作用。

　　主持人： 我们中国是一个人口大国，李老师也提到管理保健模式。在现在的模式下，通过怎样的道路来定位我们的医疗保险模式？有没有国际的经验可以借鉴。

　　李 玲： 中国实行医疗保险的优势，就在于人口多。保险就是分担风险，参保的人越多，分担风险的能力越强。但是，医疗领域的保险会产生一个坏的作用：让参保者有积极性多花医院的钱，反正是别人的钱；医院也有积极性多给病人提供服务，反正不是病人付的，医院直接从保险公司拿。要解决这个问题，我谈到美国是通过管理保健的形式，把医疗服务和保险合二为一，很好的融合起来，起到监控作用。中国的大量医院是政府医院，要往这个模式走，有更好的优势。当年克林顿实施美国的医疗体制改革，推行全民医疗保健，遇到最大的阻力就在医院这一块：他没有办法控制医院的费用。当时美国的医疗支出已经很高，但还有20％的老百姓没有保障。国会的讨论非常的激烈，全民健保的费用谁出？克林顿就说，如果能成功的控制医疗服务的价格，就能有效的控制费用。但是克林顿没有做成。对于我们来说，因为绝大多数医院都在政府手上，可以控制住费用。这样双管齐下，可以创造有中国特色的模式。

　　医疗改革：市场主导还是政府主导

　　主持人：刚才李教授提到，2005年是中国医改的转折年，也有人称之为中国卫生的反思年。今年确实有很多关于医疗卫生的争论，也出现了很多发人深省的典型事件。到目前为止，医疗改革的方向是否正确？经过几个回合的转折，医疗改革到底朝什么方向走？是政府主导还是市场主导？

　　李 玲：我认为应该是政府主导，我们正在朝正确的方向走，并且我希望能够坚持这个方向。人类历史发展的进程已经使大家形成了共识：在医疗卫生领域，市场是失灵的，因为存在公共产品、外部性、垄断、信息不对称、不确定性等等一系列的问题。连资本主义国家都吸取了社会主义的优越性。美国作为最市场化的国家，政府对卫生的投入占46％，而且逐年增加。冷战期间，美国的国防支出是最大的，现在美国政府第一项开支是医疗。我国20多年的经验也充分说明了这一点，卫生体系要克服市场失灵的问题，必须由政府来主导。当然，由政府主导不表示排斥市场，医院的人力、财务、资源配置等方面完全可以利用先进的市场机制来管理。

　　我们自己的历史经验表明，我国曾经实行的政府主导的医疗体系是很有效率的，用非常少的资源满足了中国人基本的医疗保障。从国际经验来看，加拿大和英国的医疗系统是政府主导的，相对于美国来说，他们表现更好。英国的卫生总费用只有GDP的7.5％，而美国是GDP的15％以上，同时英国老百姓的满意度比美国老百姓要高。市场主导的体制往往会导致看病贵，很多老百姓看不起病，即使像美国政府那样，给穷人和老年人提供医疗保险，也不能完全满足需求，反而导致美国政府骑虎难下，背上高额的财政负担。在不能控制费用的医疗体系里，成本是非常高的。英国的医疗体制在效率上可能不及美国，但是在公平性上做的更好。我们可以从健康指标和老百姓的满意度看到这一点。

　　陈育德：像刚才李教授讲的美国专家不是少数。我们请美国专家来介绍经验，他们几乎众口一词的说，你们不要学美国，美国是不成功的。不少学者都认为美国的体系需要重新考虑。我也同意李教授讲的，英联邦国家的系统，经过半个多世纪的运行，表明是行之有效的。当然，不同国家有不同的背景和经济基础，但是，健康和卫生是政府的责任，这是推卸不了的。90年代有一段时间，有的地方错误的提出政府对卫生系统断奶断粮，这种做法是完全不应该的。卫生防疫站断奶断粮，他们自己挣钱去，留下了很大的后遗症。前不久，安徽泗县发生的集体儿童打肝炎疫苗的事件，不就是为挣点钱吗？这反映出，政策稍微有一点偏差，都会造成非常严重的后果。政府的责任是不能推卸的，需要用事实来证明政府的决心。

　　政府在卫生领域应该承担的职能包括：一是投资公共产品，负责公共卫生的一系列职能；二是对贫困的、弱势人群提供医疗救助，减轻弱势人群的疾病负担，促进社会健康公平的实现；三是对医疗市场进行调节，干预医疗服务中的市场失灵，要规范医疗服务行为，促进多元化和竞争；四是，卫生部高强部长在最近的讲话里面讲到，要打破公立医院的垄断，目前公立医院占94％，要明确公立医院改革的方案，在医疗服务里引进社会资本，引进竞争机制。政府的调子已经定下来了，要采取更切实的措施去推动。

　　主持人：刚才两位都提到了医疗系统要由政府主导。恰恰这场争论涉及了两个问题：第一，政府主导，那么如何来保证效率？第二，目前许多进入医疗领域的社会资本是有营利动机的，怎么协调其营利动机和公益性职能？

　　李 玲：在政府主导的情况下保证效率，一是靠政府的监管，要用现代企业的管理制度，对经营者进行管理，这一点香港的医管局做的非常好，有成功的经验。二是公立医院之间的竞争，英国通过内部市场的机制，允许公立医院内部进行竞争，这些手段都保障了效率。最后强调一下，竞争也是有监管和管理的竞争，医疗服务的市场都是具有垄断的市场，不可能达到完全的竞争。

　　我也非常赞成政府引入社会资本，并通过政府的监管规范其行为。新加坡只花3％的GDP建立了全民健保体系，政府对医院实施强有力的监管，私立医院买什么，都是政府决定的。我们国家，特别是目前，民营资本是有营利的动机的，政府一定要加强监管。不能只从资本量上确定民营资本的资质，而是要看它有没有经营医院的能力。一种比较好的方式是，首先允许成功的医院、尤其是国外的大型品牌医院进入中国的市场，对现有的公立医院造成冲击，从而提高效率。

　　陈育德：新加坡是成立两个医院管理公司，管理两个地区的公立医院。政府对公立医院的投入要根据医院工作的绩效来确定。另外，新加坡对民营医院的一套管理制度是很严格的；香港也有一个医管局，性质不是政府机关，而是政府委托它去管理这些医院。公立医院内部也有一套非常严格的管理体制，费用是低的，但是要排队，并且规定只能住多人的病房。如果要好的服务，那就找私人医院去。当然，对私人医院也有一套管理的措施。这些方面我们应该很好的借鉴他们的经验。

　　另外，我国医药卫生系统的行政管理的效率问题要解决，目前是多头管理，互相牵扯，对效率影响很大，不同的部门利益要花费很多的时间去协调关系。我的看法是，把围绕医药卫生、医疗保险的这一套管理集中起来，而不应该分散在多个行政部门。否则会导致该管的事情没管住，要么大家都去管，要么大家都不管，有很大的漏洞。

　　要发一个进一步发展社区卫生服务的文件，要盖多少个部委的图章。医改的方案先是出不了卫生部，因为内部有不少问题需要协调；出了卫生部，到其他各部委征求意见也不容易通过，因此这个改革方案老出不去。

　　李 玲：我们国家现在有28个部门都跟医疗有关系，但是有些方面似乎有人管，似乎没人管。政府应该成立一个统一的部门，比如医疗卫生委员会，把所有功能统起来，能够在更高的制高点上通盘监管医疗卫生领域。

　　长远战略：把医疗的发展纳入社会发展的规划

　　主持人：从长远来看，卫生系统的改革将对中国经济产生什么影响？

　　李 玲：目前政府是就医疗改医疗，就卫生改卫生。医生收红包，就抓一下，器材贵了，又抓一下，其他的问题出来又抓一下，头痛医头，脚痛医脚，这是没有出路的。健康是综合的问题，不仅是卫生部门的问题，看病是健康的最后一道门槛。我们应该把医疗的发展纳入整个社会发展的规划，要有国际视野，医疗卫生的改革应该有一个战略。首先要从改变发展模式入手，不能因为成为“世界加工厂”而沾沾自喜，这大大消耗我们的能源,破坏我们的环境，GDP再怎么高，癌症还是治不好，应该把环境改善好。

　　医疗药品和器材在全球都是盈利的行业，而我们恰恰在这些方面放弃了。我们用的好药品、好器材都是进口的，一个心脏支架几倍于美国的价格。在我国目前的经济发展阶段，这么高的价格是支付不起的，所以就显得“贵”和“难”。医疗的发展和经济的发展本身是可以形成正向关系、互相促进的，我们应该推广国产化，利用大国的规模优势把价格控制住，只有从制高点上把药、器材的价格全盘控制住，才能控制住医疗费用，最终解决看病贵的问题。

　　另外，大力发展药品和医疗器材产业，也能促进中国经济的发展和产业升级，增强自主创新能力。经济发展了，老百姓的钱多了，就可以花费更多的钱在医疗卫生上，形成一个正向的循环。而不是像现在的逆向循环，辛辛苦苦挣的血汗钱，都送到医院去了，忙乎了半天身体更差。我们要靠健康强国。

　　陈育德：国家发展的目的是为了老百姓得到健康和幸福，而不是为了发展经济而发展经济。应该把卫生事业纳入到全社会的发展目标。卫生和经济发展互相促进，这是全世界的共识。

　　展望中国2006

　　主持人：今天我们展望两个前景。第一，长期来看，中国的医疗卫生事业将遇到哪些主要的挑战？第二，明年，两位专家对医疗体制改革有什么期望和期待？

　　陈育德：长期来看，中国的医疗卫生事业面临的挑战还是很严峻的，首先，我们同时面临两个转型：经济转型和疾病模式转变，现行的医疗卫生体系是不能适应这种转变的；其次，城乡的二元结构、地区差异、贫富分化使得健康公平的问题凸现；第三，城市化、老龄化、生态环境的恶化，对健康带来很多负面的影响；第四，在全球化大趋势下，国际上的医药行业可能对国内医药行业有很大的冲击；第五，科技的发展是有两面性的，一方面可以促进医疗服务技术的提高，另一方面，诊断和治疗的技术发展了以后，不适当的应用也可能带来医疗费用的飞速增长。

　　面对这样的情况，我们既然看准了医疗卫生是关系到13亿人民的健康的重要问题，就要瞄准目标坚持下去。明年是“十一五”开局的一年，要促进医疗卫生改革和发展，还是要坚持以政府主导来推动。我想还是要把上面提到的三项改革捆在一起推进，当然有先有后，可能有地区差异，时间上、进度上也不一定要求一刀切。

　　现在有一个说法，中国经济是发展了，可是经济发展以后，没有拿经济发展得到的财富去有效的改善老百姓的健康水平。几个健康指标都说明了这个问题。这个问题是值得我们考虑的，应该本着要一个健康的民族的目的，来构建和谐社会。

　　李 玲：我们面临非常大的挑战。我国目前的疾病谱是发达国家的疾病谱；我们的老龄化比任何一个国家都来的猛烈。首先我们人口多，其次是由于计划生育政策带来老龄人口比例增加，我们的研究发现，平均来说，老年人的医疗费用三倍于平均费用，这么大的老化的人群，将来谁来承担他们的医疗费？这是一个挑战。

　　我也很赞成陈教授讲的，我们要有长远的发展战略。我们的目标就是要提高中华民族的素质，提高中华民族的健康水平。从这个长远的目标来看，公共卫生是最重要的环节。要大力促进公共卫生、大力推广健康教育。很多读了博士，当了教授的人，健康知识几乎为零。中国科学院和北大最近5年有135位教授早逝，平均年龄只有53岁。当然，工作压力、污染、环境都是原因，但是不健康的生活方式一定也是原因之一。所以，选择健康的生活方式，在得病之前预防，这是政府必须大力做的事情。

　　另外，我们要充分意识到健康是财富，健康是生产力，健康的人群才能推动发展。我国改革开放20多年来经济迅速发展，成为世界工厂，就是因为有健康的青年劳动力，实际上启用了很多健康存量，现在全民族的健康存量是下降的。我国的人均预期寿命、婴儿死亡率等指标这20多年来都没有显著改善，甚至恶化了。从这个角度说，政府要大力推动健康的发展，把健康的发展和经济的发展融为一体。中国的目标不仅仅是成为世界工厂，我们也应该成为世界的医疗服务中心。WTO给中国挑战，也给了中国机会，中国的医生价廉物美，只要管理做得好，可以成为世界医疗中心。而且中国有一个优势，中医中药，这是其他国家没有的。

　　主持人： 请两位用一句话展望明年的医疗卫生发展？

　　陈育德： 我的期望是明年的医疗卫生改革能够有一个新的良好的开局。

　　李 玲： 我期望明年真正能够制定出中国医疗卫生发展的战略。

　　主持人： 谢谢两位教授，同时也谢谢电脑前面的各位网友，再见。

(责任编辑：田瑛)