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第三届第八场:医疗卫生改革和发展
时间:2006年11月27日14:21 我来说两句  

 
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来源:搜狐财经

  北京大学中国经济研究中心副主任 李玲

  北京大学公共卫生学院教授 陈育德

  李玲

  2005年是医疗卫生改革的一个转折点,因为政府明确的提出来,政府在医疗卫生方面承担应该承担的责任,

  中国应该利用人口优势和现有的医院都是政府医院的优势,创造出一套中国独特的医院模式,真正解决我们中国人看病的问题。

  健康是财富,健康是生产力,健康的人群才能推动发展。中国的目标不仅仅是成为世界工厂,我们也应该成为世界的医疗服务中心。

  陈育德

  有些地方把企业改革的办法照搬到卫生的改革中,医院转制了,问题就解决了吗?并没有解决;医院股份制,或者把医院卖了,变成民营了,问题也没有从根上解决。不是一卖就灵,转制也不是一下子就解决问题的。

  要从根本上解决老百姓的医疗问题,必须建立一个独立于市场的社会保障体系。这是构建和谐社会的重要保障。

  中国经济是发展了,可是经济发展以后,没有拿经济发展得到的财富去有效的改善老百姓的健康水平。几个健康指标都说明了这个问题。这个问题是值得我们考虑的,应该本着要一个健康的民族的目的,来构建和谐社会。

  2005:反思年、转折年

  主持人(陈秋霖):近年来,医疗卫生越来越受到老百姓的关注。首先请两位教授简单回顾一下,改革开放以来,尤其是2005年,我国医疗体制改革的进展。

  陈育德:健康是关系到每个人切身利益的事情,大家对改革非常关注,这是情理之中的事情。改革开放以来,医疗卫生系统一直在改,当然不同阶段有不同的特点。

  改革开放初期,医疗系统面临的主要问题是,经过十年文化大革命,卫生系统受到了很大影响,卫生资源短缺成为一个很突出的问题,加上计划经济时代的政府包揽、大锅饭、铁饭碗的现象,医疗机构的活力不够,效率很低,医疗服务的供给不能满足老百姓的需要。当时的确是“看病难、住院难、手术难”,给社会造成很大的压力。为了缓和供需矛盾,扩大供给,就采取了允许多渠道和多种形式办医的政策,允许个人开业,以扩大医疗服务的规模,这些措施取得了一定效果。另外,医院内部的运营机制也有变化,调动了医务人员的积极性,改善了装备和医疗条件,一定程度上缓解了城乡居民的“看病难、住院难”问题。

  到了转轨时期,特别是上个世纪90年代以后,由于经济快速发展、收入差距扩大,老百姓的医疗卫生需求开始多样化;同时,随着经济结构调整和国企转制,部分职工下岗,职工的医保覆盖率下降;再加上老龄化,疾病模式发生转变等问题,这些都导致了医疗服务需求的增加。可是,城乡居民对医疗服务的支付能力是有限的,承受不了医疗费用的快速上涨。90年代初,一般医院的医疗费用、县及县以上医院的门诊和住院费用都在以两位数的速度增加,甚至达到20%多的年增长率。在这种情况下,医疗服务的需求受到了抑制,有效需求发生了转移。有病的时候不去医院,就自己买点药,或者用传统的治疗方法解决问题,这表现为医院门诊量的降低,全国县以上医院年门诊量最高曾达到过26亿次,后来降到21亿次左右,同时住院率也在降低。另外,弱势人群就医的问题和健康不公平性的问题更突出了,这个趋势在90年代中期已经显示出来。

  针对这种情况,当时提出“一个目标,三项改革”,一个目标是用比较低廉的价格,提供比较优质的服务。三项改革,一是医疗保险制度改革,核心就是要实现国家、单位、个人共同承担医疗费用;二是医疗卫生体制改革,核心是引入竞争机制,通过竞争改善服务,提高质量,降低成本;三是药品生产流通体制改革。这三项改革关系非常密切,是互为条件的,缺一不可,上海等地称之为“三医联动”,这个想法是好的,2000年前后开始推动。

  1998年以后,城镇医疗保险和卫生体系的改革都在推动,开始出现各种改革的方式:例如医疗集团、股份制医院等,可是这个过程中也经历过一些曲折,发现一些问题。有些地方把企业改革的办法照搬到卫生的改革中,医院转制了,问题就解决了吗?并没有解决;医院股份制,或者把医院卖了,变成民营了,问题也没有从根上解决。不是一卖就灵,转制也不是一下子就解决问题的。

  这两年的情况是,卫生行政部门主要关注的问题之一是疾病控制,2003年SARS以后,大家对疾病控制的重要性都有了认识。在公共卫生体系建设、疾病控制、农村卫生、基层的医疗设施建设、城市支援农村等方面都采取了措施。关注的另一个问题是城市社区卫生服务,在去年的基础上,今年进一步推动“创建社区卫生服务示范区”的活动,这项改革是1997年以后一直在提倡的,即通过区域卫生规划来推动城市医疗卫生服务体系的改革,加强社区基层卫生服务,近年来有较大的进展。

  医院改革,2005年主要还是在少数城市进行试点。从面上来看,主要是围绕质量安全来加强和改善医院管理。整体来说,医院改革进展不大。

  主持人:陈教授回顾了改革开放以来卫生体制改革的过程,可见在不同的阶段有不同的目标。请问李教授,医疗改革的长远目标应该是怎样的?目前哪些还没有实现?

  李 玲:刚才陈教授已经对我们的改革做了比较好的概括。大家可以看到,我们医疗改革的一大特点是局限在医疗机构的改革。而医疗卫生的最终目标是增强人民体质、改善人民的健康,提高全民族的健康水平。国内外的理论和实践都证明,对一个人的健康来说,起主要作用的不仅仅是医疗,作用最大的是生活方式、环境、遗传基因等因素,也就是说,公共卫生起的作用是非常大的。改革开放以后,政府对医疗卫生工作的定位不很明确,目标也不很明确,把很大的精力放在医疗机构的改革上,而对于公共卫生的关注和投入都是不够的。我们最近到贵州做调查,一个100多万人口的县,政府每年的公共卫生投入只有两万人民币,几乎放弃了公共卫生的职能,其后果是极大的影响了人民的健康水平。

  我个人认为,2005年是医疗卫生改革的一个转折点,因为政府明确的提出来,政府在医疗卫生方面承担应该承担的责任,这在过去一直是比较模糊的。而且陈教授已经讲了,采取了一些比较得力的改革措施,我相信如果朝着这个方向努力,应该会取得比较好的效果。

  “看病难、看病贵”:难在哪里?贵在那里?

  主持人:人们关注的热点在于“看病贵,看病难”,对医疗服务不满意。到底难在哪里,贵在哪里?从国际经验来看,这些问题是不是中国特有的?

  陈育德:看病贵不是现在才有的问题,起码我们十几年以前就把这个问题提出来了。根据当时的统计数字,尤其是1993年第一次全国卫生服务总调查的结果,我们就提出门诊、住院的费用都增长的太快。

  “看病贵”的问题确实存在,是个事实。每一家都可能有病人,都看过病,都有这个感受。根据卫生服务调查的结果,我国居民医疗卫生费用的增长速度超过了人均收入的增长速度,一个家庭的消费支出当中,食物支出、教育支出占头两位,医药的消费支出是第三位,城市是9.3%,农村12.9%,这是2003年的结果。2003年跟1998年相比,5年当中,城市居民人均收入增长8.9%,农村增长2.5%(这是抽样调查的数字,不是国家统计局的数字),而与此同时,城市人均医疗支出增长了13.5%,农村增长了11.8%。2003年平均每次门诊费用,城市是219元,农村是91元,分别比1998年增加了85%和103%。城市平均每次住院费用是7600元,农村是2640元,分别比1998年增长了88%到73%。医疗费用增长和人均收入增长幅度是根本不相适应的,大大高于人均收入增长速度。城乡居民一次住院,就花掉一个人一年的收入。很多人应该住院没有住院,主要是负担不起,低收入人群更突出。2003年全国应住院而没有住院的比例达到41%。低收入人群住院的费用增加的更明显。从1993年到2003年这十年中,应就诊没有就诊,应该住院没有住院的比例在增加。城乡的贫困户里,30%是因为病、伤,负担不起医疗费用而造成的贫困。这是“看病贵”问题的表现。

  “看病难”问题要从不同层面来分析。首先,从病种来看,一般的病,看病应该说不难,除了边远地区、医疗条件很差的地方,患了疑难病症、重病,要到一些大型综合医院和专科医院去看就不容易了;其次,从就诊机构来看,常见病到街道、社区、城乡基层医疗机构去并不难,但要到大医院就难了。大医院人满为患,大医院一天几千个门诊,住院要等床位,特别是专科医院更难,要排队等号,有的一家好几个人轮流排队,甚至票贩子在中间可以有利可图。这是“看病难”问题的写照。

  “看病难”反映的是医疗服务体系的问题,要调整医疗机构的设置,在城市要发展社区卫生服务,在农村要加强基层医疗卫生设施的建设。要真正体现以病人为中心,而不是以医生为中心,从而改进医院的流程,这样才能使病人得到方便。

  老百姓对医疗服务的不满意,一是对费用不满意,城市有32%,农村有18%的居民认为门诊费用过高;城市38%,农村31%的住院者对住院费用不满意。还有对医疗机构的设施水平和环境表示不满意,有些因为就诊路途遥远、不方便而不满意,特别是在地广人稀的地方。

  李 玲:“看病难”和“看病贵”同时出现,这是中国的特色。在理顺的医疗体制下,如果贵就不会难,因为价格高意味着更好、更便捷的服务;而难了一般也不会贵,比如在英国,政府提供医疗服务,虽然要排队,但是不收医药费。我们“贵”和“难”同时出现,确实是有特色的。

  我很同意陈教授的观点,做一个补充:中国的看病贵,一方面是由于医疗费用相对居民收入增长的速度过快;另一方面是由于费用结构的不合理。在昂贵的医疗费用里,医疗服务占的比例是很小的,医生的服务是很便宜的,但是因为医院有盈利的激励机制,开大药方、开贵药、让病人多做检查成为普遍的现象。药费和检查费用的不合理偏高使老百姓感觉到看病贵,而且贵得不值。

  “看病难”的问题要从各个角度来看,经过改革是完全可以解决的。我举一个例子,今年夏天,我们北大中国经济研究中心邀请诺贝尔经济学奖得主Gary Becker(加里·贝克尔)来演讲,他创立了经济学的很多领域,包括家庭经济学、毒品经济学、婚姻经济学,是“经济学帝国主义”的奠基人,他认为一切现象都可以用经济学来解释。他是非常赞成市场化的经济学家,但是他也认为医疗服务不能完全交给市场。他来北大演讲之后身体不舒服,给我打电话让我约第二天的医生,我说为什么不马上就去医院?他说,根据芝加哥的情况,急诊的服务是非常差的。我说,我们去试一试,当时就去看了一家三级医院的急诊,晚上也没有专家门诊。结果发现有一点小问题,给他做了一个化验,20分钟出结果,化验费20多块钱,这让他大吃一惊:中国公立医院的服务如此的便捷和便宜。他说,这样的化验在美国芝加哥大学医院没有300美金是不行的,20分钟出结果更是不可能的。他现在回国了,还在宣传中国的医院怎么好。对照美国的体制,其实他们的难和我们的难,是难在不同的地方。比如,贝克尔认为中国的医院非常方便,你要看病去,无论看哪一级医院立刻去都可以去,在美国,普通门诊都是要挂号和预约,如果不是急诊,普通门诊预约一个月是很常见的。

  “看病难”的问题跟医院的管理有关系,医院并没有以病人为本,人为增加了很多麻烦,挂号、看病、拿药都要排队,让病人楼上楼下跑,一得病,非得一大早去排队等候,这些问题通过管理体制的调整是可以解决的。“看病难”还有一个原因:转诊体制被破坏掉了。一个普通的病人不知道去哪一级医院和大夫是合适的,病人有自由选择权之后,往往有趋高的心态,有了不适,特别是重一点的不适,就找名医、名院。名医名院肯定是稀缺的,大家都要看名医名院,就人为地增加了就医的难度。这些问题,通过改革都是可以解决的。

  网友:每年都出台降低药品价格的政策,但似乎越降越高,怎么看这个现象?价格高在哪个环节上?

  李 玲:药价问题也是中国“看病贵”的一个焦点。首先,从生产来讲,中国的药厂是非常没有效率的,一般来说国外的药厂都是垄断的,而我们的药厂是完全竞争市场。一般一个国家的几家药厂就占了绝大部分市场份额,而我国现在有几千家药厂,规模都不大,没有研发能力,低水平竞争。其次,目前政府监管的药品只有两千多种,而生产的药品种类有上万种,所以,尽管政府在不断地降价,势头一次比一次猛,毕竟只占很少的部分,老百姓感觉不到。第三个最关键的问题,是医疗服务体制没有配套,医院有开贵药、开大药方的激励机制,因为自己可以留下15%的法定提成。药品便宜了,他就用更贵的药品来替代,再加上流通领域很多的问题,导致了药品很贵。

  陈育德:无论政府怎么降药价,降完之后,降价药在市场上就看不见了。为什么?因为无利可图,药厂不生产了。招标采购也是一样,药品一中标就见不到了。刚才李教授讲了,医药行业低水平重复,恶性竞争,现在大概有6千多家化学药企业,而美国才200多。生产供大于求,而药厂自主开发的能力又很弱,结果只能花很多钱在药品营销、广告大战、回扣大战上,这些钱最后都是病人支付,就把成本提高了。药厂还有一个手段是把老药改名、改包装,变成新药,新药出来之后就可以定新价。政府降药价降了17次,每次都说让利给老百姓多少多少,实际上老百姓没有真正感受到好处。流通领域也有问题,流通的企业过多,全国有1万6千多家专门从事药品营销的企业,美国、澳大利亚大概只有不到十家。所有企业都向医院、向医生推销,于是造成了医药流通领域的混乱。因此问题要从源头上解决。

  主持人:您指的源头是哪里?

  陈育德:源头是生产和流通的问题。要设计一套合理的药品定价机制。好药不一定是贵药,但现在便宜的药很少有人用了。

  李 玲:将来政府医院承担老百姓的基本医疗服务,可以搜索出若干种常见药,政府或者和企业签合约,或者指定政府的工厂来生产,保证低药价。政府的医院就得用这些便宜药。目前体制若不改变,你再降17次药价也起不了作用。

  网友:原来我们“以药养医”,现在想把服务价格提高,把药价降低,改成“以医养医”,是不是能把费用降下来呢?会不会反而导致药价和医疗服务的价格全上去了?

  陈育德:2003年卫生部领导就提过这个事,弄不好就两头翘,应该分析可能出问题的环节。

  李 玲:我也同意。未来的方向一定是把医疗服务的费用提上去,目前的服务费用并没有体现医生服务的贡献;但问题是,如果“两头翘”怎么办,政府应该在控制住器材和药价的基础上,逐步把医疗服务价格提上去,理顺医疗服务的机制。

  医院非公益化:政府没有承担应该承担的责任

  主持人:这几年,医疗改革的矛盾焦点集中在医院。有一位学者指出,中国医院的公益性已经很少体现了,95%的医院已经不是公益性的了。社会对于医生也有各种评价和批评。请问两位教授,医院改革进行了这么多年,还出现这么大的问题,关键的原因在哪里,应该怎样看待市场化?国际国内有哪些经验和教训可以借鉴?

  陈育德:医院改革提出已经很久,但多数医院还是在观望,因为缺乏改革的氛围和政策环境。医院没有主动性去推动自身的改革。这些年来政府财政对卫生的投入比例在下降,政府投入原来占卫生总费用的30%左右,现在只占16%、17%。政府对卫生的投入虽然绝大部分用于医院,但是对于每个公立医院来说,政府的投入也在减少。一个公立医院,特别是大型综合医院的收入当中,政府的财政补贴只占百分之几,6%-7%,个别的就更少,百分之九十几的收入都要通过医院的业务,门诊、住院服务来解决,弥补人员的工资、耗材的费用等等。

  这种体制形成的根本原因,虽然没有明说,但实际上就是拿市场经济那套运作方法在医院运行。事实上医院在追逐利润,但是大家都不明说有医疗市场,因此也就没有人、没有责任去建立一套规范的约束机制,去加以严格地控制和规范医院的行为,造成现在矛盾集中在医院。例如,为什么大型医院那么挤?所有的医院都在争病人,大型综合医院一天几千个门诊,理论上可以把病人向基层医院分流,但是医院不愿意分流。下级医院可以把病人转到上级医院,但是上级医院就转不下去,转下去不就是流失病员了吗?现在门诊费用占医院业务收入的一小半,因此医院不愿意减少门诊量。所有医院门诊量排在第一位的疾病是上呼吸道感染,感冒为什么一定要到大医院、综合医院去看呢?这是在不合理的机制驱动下,导致医疗行为发生了扭曲。

  主持人:医院也经历了一些改革和试点,李教授认为,改革到现在有哪些经验或者教训?

  李 玲:我一贯的观点是,其实医院也是受害者。现在医院成了所有公众关注的焦点,但是,医院所发生的问题,不仅是医院自身的问题,而且是我们改革20多年来各种矛盾在医院的反映和积累。根本的原因,还是政府该承担的责任没有承担。像陈教授讲的,在政府投入下降的情况下,让医院到市场上生存,让所谓的逐利机制在医院得到充分发挥。医院本来是有公益性的,但是现在的医院以利润为目标,变成了一个企业。在这种激励机制下,就发生了我们看到的不正常的、扭曲的医院行为。

  医院的改革也尝试了各种各样的方式,从承包到股份制,到卖医院,各种方法都试了。从国际上来看,医院就应当是一个公益性单位,全球的医院一般都是非营利组织,即使在美国这样充分市场化的国家,90%的医院都是非营利性的。当然,非营利性的不一定是公有的,社会资本也能做到非营利性。为什么医院需要是非营利性的呢?就是因为在医疗服务这个特殊行业,存在信息不对称,如果消费者认为你这个医院是营利的,容易产生不信任;非营利医院也是可以挣钱的,但是挣的钱有严格控制,只能用在医院的发展上,这可以让消费者产生信任。

  国内做的研究不多,国外大量的研究都证明,医院的经营绩效和是营利性医院还是非营利性医院、是国有医院还是私营医院没有多大的相关性。营利性医院利润变动率比较高,因为随经济波动,经济好的时候病人多,经济不好的时候病人少,但是就绩效来说,非营利和营利医院差别不大。非营利的医院也在不断的提高效率,改进服务,营利的医院也在改善服务,获得更多消费者的信赖。所以,产权改革不应该是医院改革的核心问题。并不是产权一改以后,“看病难、看病贵”的问题都可以解决了。非常幸运的是,我们的政府也认识到了这一点。

  医院应该怎么做?

  主持人:如果产权改革不是核心,那么在医院改革的过程中,除了体制的原因之外,医院有什么可以作为的?最近高强(高强新闻)部长有一个讲话,认为卫生行政部门和医院院长在医院管理上存在一些误区,指导思想上有偏差,盲目的追求经济效益,扩大规模。请问在社会对医生和医院广泛质疑和批评的情况下,医院如何让老百姓接受?

  陈育德:医院应该回归到它应该在的那个位置上。刚才李教授讲了,医院是公益性的机构,应该回到救死扶伤、发扬人道主义的公益性角色上。我也同意李教授对产权问题的分析,产权不是唯一的问题,医院本身还有很多事情可以做。

  比如,2003年SARS以后,我们都在想一个问题,为什么医院里会出现如此多的医务人员的交叉感染?医院是为病人治疗的,一切都以病人更快康复、保证病人安全为目的,所以医院的运行应该以质量和安全为核心。今年是“医院质量管理年”,向管理要质量、要秩序、要效率,要效益,是医院可以做到的。现在有的医院引进现代企业管理的理念,在做一项很有意义工作,叫做组织再造、流程重组,比如说,现在病人进医院以后,要采取一系列的检查、治疗手段,这些手段哪些是多余的,哪些是必须的,区分清楚,把那些不需要的都去掉,这样一是减少了成本,减少了病人的费用,二是缩短住院日,提高病床周转率,提高治疗的效果,对医院来说也不影响效益,周转快了以后,可以接收更多的病人。这方面已经有了成功的例子。

  现在医院有一个非常要紧的事,许多行为不规范,要制定一套诊疗规范、临床路径,不仅仅单个医院要制定标准,整个行业都需要一套行为标准,医疗行为真正规范之后,才能为以后的支付方式和保险改革打下基础。

  主持人:您的意思是先要把基础打好,才能进行相关的改革。

  李 玲:我很同意陈教授的看法,医院确实有很多内功可以练,管理上确实有很大的改进空间。比如,刚才我们谈的看病难问题,只要在管理上稍做改动,比如实行电话预约,病人就不需要在候诊大厅等那么久,就不显得那么难了。

  我还想做一点补充。救死扶伤,实行人道主义确实是医院的基本功能,这个定位非常明确。但是还存在一个问题:在政府投资不足的情况下,医院如何生存和发展?目前,医院是通过提供过度的医疗服务,增加利润来养活自己。这导致医院的畸形发展,很多医院的技术、药品、设备、候诊大楼设施都是超前于现阶段经济发展水平的。从长远来说,中国医院有非常好的发展前景,因为中国是人口大国,这对于服务业来说是一个最好的消息。人多,受众就多,患者就多。这就是我们的医院能发展这么快的原因,尤其是三甲医院,日门诊量有的可以达上万。

  中国应该利用人口优势和现有的医院都是政府医院的优势,创造出一套中国独特的医院模式,真正解决我们中国人看病的问题。也许可以参照国际连锁店的模式。如果大家喜欢吃麦当劳,而只有王府井有一家,那肯定就难。为什么现在不难,就是有很多的连锁店,同样的管理、同样的服务,保证了你在中关村能吃到一样的麦当劳。类似的,大家都喜欢去某些知名医院看病,中国医院可以建成医疗集群或者集团,横向、纵向的整合,在现有品牌医院的基础上扩展,既解决了老百姓要看名院的问题,也解决了目前一级和二级医院生存困难的问题。当然,让现有的国有医院收购或者是兼并也是解决的途径。医院集团还能解决转诊体制的问题。老百姓不愿意去社区医院看病,很大的一个原因就是担心社区医院质量不高、看不好病。但是,如果品牌医院的诊疗点开到社区,在医疗集团内部就有双向转诊的积极性了:第一步先让病人在社区看,解决不了再到三甲医院,动了手术以后,很可能再转到社区进行康复护理,这样,资源能得到更大的利用,不会像陈教授说的,底下能转上去,上面转不下来。这是中国医院可以发展的方向。

  另外,医院不可能由政府全部包下来。医院自我生存的能力很强,医疗服务的利润是很高的。在保证医院公益性的前提下,可以允许医院开放高端的服务市场,拉开服务的层次,以弥补低端服务的缺口。这也是未来医疗系统发展的前景。

  网友:之所以医疗改革要失败,一个原因就是伤害了医务人员的心,伤害了医务人员一心为人民服务的理念。

  医疗保险:全民健保是方向,控制费用是关键

  主持人:李教授给我们提了一个新的思路,医院的公益性和发展并不是一对矛盾。关于医保,存在的问题,一是覆盖率太低,二是不公平,城乡之间不公平、人群之间不公平。最近又有了一场争论,有人认为“全民医保”是非常迫切的行为,而有人认为要“谨防医保刮共产风”。两位教授,医保改革的方向是怎样的?怎么看待在中国建立全民医?

  陈育德:我们内部讨论过这个问题。有的教授主张把城乡一体化的全民医疗保险作为目标。当然,中国有13亿人口,城乡差别本来就很大,经济基础不强,但“全民医保”还是一个最终的目标。要从根本上解决老百姓的医疗问题,必须建立一个独立于市场的社会保障体系。这是构建和谐社会的重要保障。

  计划经济时期,医疗保障是一个低水平、广覆盖的体系,在一定程度上实现了“人人享有初级卫生保健”。那时候,无论在农村还是城市,服务都是低水平的。在新世纪,没有健康就不可能有小康,怎样进一步解决医疗卫生服务的公平性问题?“全民医保”就是一个办法。建立全民的医疗保险,不是追求覆盖所有的医疗服务,可是一定要尽量追求覆盖全体老百姓,这应该是奋斗的目标。

  在城乡二元结构的现状下,不可能一下子建立起城乡一体化的社会医疗保障体系,但这是一个方向。现在已经有一些苗头:城镇医疗保险逐步扩展,先把没有工作的职工家属扩展进来,把城市的农民工扩展进来,在农村实施新型合作医疗,逐步扩大覆盖面,慢慢向前推进。目前经济发达的地方,随着经济发展和城市化,已经把农村新型合作医疗和城市职工基本医疗保险相连接,比如上海的嘉定。在城市化的进程中,城镇和农村的医疗保险慢慢对接,我们觉得还是有希望的。

  主持人:陈教授还是很赞成要建统一的全民医保体系。

  陈育德:城乡二元结构并非天然是合理的,不能永远保持下去。

  主持人:而且陈教授认为,在现有体制的基础上不断扩张和补充,慢慢可以建立统一的全民医保体系。

  李 玲:我也赞同陈教授的观点。从经济学原理来看,一个一体化的、单一的、强制性的保险,是最有效率的,加拿大采取的全民健保体制就是很成功的经验。但是我国现阶段达到这个目标还比较难,因为目前我们的城乡差别和地区差别非常大,医疗保险只覆盖了20%左右的人口,要从20%一下子扩大到百分之百,跨度太大了,人力、财力、管理等方面都不行。所以应该因地制宜,像陈教授讲的,嘉定这样条件好的地区应该先做起来,在增量上多做文章。政府大力倡导的新型农村合作医疗,也是现阶段解决农民看病难、看病贵的尝试。

  另外,中国发展的进程也是城市化的进程。我们一定要关注进城的农民工,或者是新工人,应该立法,从他们参加工作起就建立保险,加大个人保险的帐户。因为农民工的流动性很强,如果保险账户在不同城市之间不能通用的话,他们就没有积极性交费。另外立法要加强,医疗保险征缴的力度是不够的,我们应该通过税收的方式,把医疗保障纳入社会保障的体系。

  主持人:农村合作医疗是医疗保障的重要组成部分。就两位的观察,新型农村合作医疗效果有多大,将来的发展趋势怎样?

  陈育德:“新型”合作医疗是相对过去的合作医疗来说的,以前的农村合作医疗是低水平的,基础很弱,管理不善,春办秋黄的现象经常发生。因此,到80年代集体经济基础瓦解以后,原来覆盖率达到90%多的农村合作医疗,只剩下5%、6%的水平,90%的人看病还是自费。一些外国朋友很惊奇:这个问题,社会主义国家早该解决了,怎么你们还没有解决。在新的形势下,新型合作医疗跟原来的确是不一样的:由政府引导并出资,引导大家风险共担,资金以县为单位集中管理,以大病统筹为主。中央和省市县三级地方政府都出资,明年每人每年中央政府出20元,地方政府出20元,个人还是10元,不增加农民的负担。报销范围本来以大病统筹为主,现在有一些地方采取了变通的做法,考虑到农民是比较实际的,如果只有大病报销,农村中居民住院的只占2%、3%,占人口的比例很小,受益面比较窄,这样农民得不到实惠。因此有的地区把个人交的10块钱作为个人帐户,可以去门诊看一般的病,并可以全家合用。这样就可以解决一些问题。

  怎样加强合作医疗的管理,需要很好的研究。80年代初,世界银行卫一项目在四川梅县、简阳进行了医疗保险的试点,还请美国兰德公司的专家蹲点了一年,由于种种原因后来没有推行。有一些并不是贫困地区的农民,对新型合作医疗也存有观望态度,“不骑马、不骑牛,骑着毛驴赶中游”这是一个生动的写照。这涉及到他们对合作医疗的看法和认识的问题,需要教育,需要宣传,需要农民更好的理解,意识到自己应该对自己的健康负责任,需要建立起风险共担的意识。

  李 玲:以前的合作医疗,在当时的经济发展水平上为广大农民提供了价廉物美的服务,一把草药一根针,创造了中国农村医疗奇迹。现在很多发展中国家都在学习中国的经验。我们现在重建新型合作医疗,一定不要忘记以前的合作医疗真正成功的经验是服务的低成本,一定要符合经济发展的水平,不能人为拔高。目前推广新型合作医疗面临的一个问题是,筹资很困难。农民是非常精打细算的,青壮年时期不会有大病,每年白交十块钱是不可持续的。更重要的是,现在的合作医疗所依托的医疗服务系统是非常昂贵的,我们刚才也看了数据,30元能解决什么问题?所以的话,如何完善合作医疗,可能要分两个层次,一是目前的合作医疗做成大病保险,完全由政府出资,农民的十块钱就不要收了,征收这十块钱的成本可能就有5块,农民抱怨还很多。对于贫困地区,中央政府直接出资,做成保大病的基金。第二个层次,也是更重要的层次,是政府要配套投资于乡村医生的培养。我们最近在贵州的调查表明,农民连基本的小病都看不起,就会变成大病。现在的乡村医生,95%是以营利为目的的个体医生。对于农民来说,教育、公共卫生、免疫都是非常重要的。从我们的调查来看,如果政府,无论是中央还是地方政府能每月出资300元,就能养活一个乡村医生,让这个乡村医生把预防、保健、治疗等所有的功能融合起来。农民现在要交十块钱,这十块钱即使做成个人帐户还有管理的问题,不如直接让农民拿这十块钱去看政府提供的乡村医生,每次看病稍微收一点钱。我认为这样才能真正解决贫困地区农民看病难和贵的问题。而对于发达地区的农村,应该用不同的模式,随着逐步融入城市化,让他们逐渐融入城市的医疗服务体系。

  主持人:医保部门应当扮演怎样的角色?是医保基金的维持者,还是成本的控制者?

  李 玲:目前没有定位。目前的医保是政府在牵头,实际上承担的职能就是收钱和报销。医保最终应该同时承担筹资和控制医院费用的职能。也可以参考管理保健(HMO)的形式,把保险和提供医疗服合二为一。

  陈育德: 医疗服务本身的特点,决定了病人的力量是非常单薄的,没有力量跟医院去讨价还价。病人没法剔除医院不合理收费的部分,也没有时间和能力去研究。在现在按服务项目收费的制度下,分解收费问题很严重。因此医保机构的功能,一是基金管理,二是控制费用。控制费用的重要环节就是医保出面跟医疗机构谈判,确定合理的价格,只有这种机构,才能起到这样的作用。

  主持人: 我们中国是一个人口大国,李老师也提到管理保健模式。在现在的模式下,通过怎样的道路来定位我们的医疗保险模式?有没有国际的经验可以借鉴。

  李 玲: 中国实行医疗保险的优势,就在于人口多。保险就是分担风险,参保的人越多,分担风险的能力越强。但是,医疗领域的保险会产生一个坏的作用:让参保者有积极性多花医院的钱,反正是别人的钱;医院也有积极性多给病人提供服务,反正不是病人付的,医院直接从保险公司拿。要解决这个问题,我谈到美国是通过管理保健的形式,把医疗服务和保险合二为一,很好的融合起来,起到监控作用。中国的大量医院是政府医院,要往这个模式走,有更好的优势。当年克林顿实施美国的医疗体制改革,推行全民医疗保健,遇到最大的阻力就在医院这一块:他没有办法控制医院的费用。当时美国的医疗支出已经很高,但还有20%的老百姓没有保障。国会的讨论非常的激烈,全民健保的费用谁出?克林顿就说,如果能成功的控制医疗服务的价格,就能有效的控制费用。但是克林顿没有做成。对于我们来说,因为绝大多数医院都在政府手上,可以控制住费用。这样双管齐下,可以创造有中国特色的模式。

  医疗改革:市场主导还是政府主导

  主持人:刚才李教授提到,2005年是中国医改的转折年,也有人称之为中国卫生的反思年。今年确实有很多关于医疗卫生的争论,也出现了很多发人深省的典型事件。到目前为止,医疗改革的方向是否正确?经过几个回合的转折,医疗改革到底朝什么方向走?是政府主导还是市场主导?

  李 玲:我认为应该是政府主导,我们正在朝正确的方向走,并且我希望能够坚持这个方向。人类历史发展的进程已经使大家形成了共识:在医疗卫生领域,市场是失灵的,因为存在公共产品、外部性、垄断、信息不对称、不确定性等等一系列的问题。连资本主义国家都吸取了社会主义的优越性。美国作为最市场化的国家,政府对卫生的投入占46%,而且逐年增加。冷战期间,美国的国防支出是最大的,现在美国政府第一项开支是医疗。我国20多年的经验也充分说明了这一点,卫生体系要克服市场失灵的问题,必须由政府来主导。当然,由政府主导不表示排斥市场,医院的人力、财务、资源配置等方面完全可以利用先进的市场机制来管理。

  我们自己的历史经验表明,我国曾经实行的政府主导的医疗体系是很有效率的,用非常少的资源满足了中国人基本的医疗保障。从国际经验来看,加拿大和英国的医疗系统是政府主导的,相对于美国来说,他们表现更好。英国的卫生总费用只有GDP的7.5%,而美国是GDP的15%以上,同时英国老百姓的满意度比美国老百姓要高。市场主导的体制往往会导致看病贵,很多老百姓看不起病,即使像美国政府那样,给穷人和老年人提供医疗保险,也不能完全满足需求,反而导致美国政府骑虎难下,背上高额的财政负担。在不能控制费用的医疗体系里,成本是非常高的。英国的医疗体制在效率上可能不及美国,但是在公平性上做的更好。我们可以从健康指标和老百姓的满意度看到这一点。

  陈育德:像刚才李教授讲的美国专家不是少数。我们请美国专家来介绍经验,他们几乎众口一词的说,你们不要学美国,美国是不成功的。不少学者都认为美国的体系需要重新考虑。我也同意李教授讲的,英联邦国家的系统,经过半个多世纪的运行,表明是行之有效的。当然,不同国家有不同的背景和经济基础,但是,健康和卫生是政府的责任,这是推卸不了的。90年代有一段时间,有的地方错误的提出政府对卫生系统断奶断粮,这种做法是完全不应该的。卫生防疫站断奶断粮,他们自己挣钱去,留下了很大的后遗症。前不久,安徽泗县发生的集体儿童打肝炎疫苗的事件,不就是为挣点钱吗?这反映出,政策稍微有一点偏差,都会造成非常严重的后果。政府的责任是不能推卸的,需要用事实来证明政府的决心。

  政府在卫生领域应该承担的职能包括:一是投资公共产品,负责公共卫生的一系列职能;二是对贫困的、弱势人群提供医疗救助,减轻弱势人群的疾病负担,促进社会健康公平的实现;三是对医疗市场进行调节,干预医疗服务中的市场失灵,要规范医疗服务行为,促进多元化和竞争;四是,卫生部高强部长在最近的讲话里面讲到,要打破公立医院的垄断,目前公立医院占94%,要明确公立医院改革的方案,在医疗服务里引进社会资本,引进竞争机制。政府的调子已经定下来了,要采取更切实的措施去推动。

  主持人:刚才两位都提到了医疗系统要由政府主导。恰恰这场争论涉及了两个问题:第一,政府主导,那么如何来保证效率?第二,目前许多进入医疗领域的社会资本是有营利动机的,怎么协调其营利动机和公益性职能?

  李 玲:在政府主导的情况下保证效率,一是靠政府的监管,要用现代企业的管理制度,对经营者进行管理,这一点香港的医管局做的非常好,有成功的经验。二是公立医院之间的竞争,英国通过内部市场的机制,允许公立医院内部进行竞争,这些手段都保障了效率。最后强调一下,竞争也是有监管和管理的竞争,医疗服务的市场都是具有垄断的市场,不可能达到完全的竞争。

  我也非常赞成政府引入社会资本,并通过政府的监管规范其行为。新加坡只花3%的GDP建立了全民健保体系,政府对医院实施强有力的监管,私立医院买什么,都是政府决定的。我们国家,特别是目前,民营资本是有营利的动机的,政府一定要加强监管。不能只从资本量上确定民营资本的资质,而是要看它有没有经营医院的能力。一种比较好的方式是,首先允许成功的医院、尤其是国外的大型品牌医院进入中国的市场,对现有的公立医院造成冲击,从而提高效率。

  陈育德:新加坡是成立两个医院管理公司,管理两个地区的公立医院。政府对公立医院的投入要根据医院工作的绩效来确定。另外,新加坡对民营医院的一套管理制度是很严格的;香港也有一个医管局,性质不是政府机关,而是政府委托它去管理这些医院。公立医院内部也有一套非常严格的管理体制,费用是低的,但是要排队,并且规定只能住多人的病房。如果要好的服务,那就找私人医院去。当然,对私人医院也有一套管理的措施。这些方面我们应该很好的借鉴他们的经验。

  另外,我国医药卫生系统的行政管理的效率问题要解决,目前是多头管理,互相牵扯,对效率影响很大,不同的部门利益要花费很多的时间去协调关系。我的看法是,把围绕医药卫生、医疗保险的这一套管理集中起来,而不应该分散在多个行政部门。否则会导致该管的事情没管住,要么大家都去管,要么大家都不管,有很大的漏洞。

  要发一个进一步发展社区卫生服务的文件,要盖多少个部委的图章。医改的方案先是出不了卫生部,因为内部有不少问题需要协调;出了卫生部,到其他各部委征求意见也不容易通过,因此这个改革方案老出不去。

  李 玲:我们国家现在有28个部门都跟医疗有关系,但是有些方面似乎有人管,似乎没人管。政府应该成立一个统一的部门,比如医疗卫生委员会,把所有功能统起来,能够在更高的制高点上通盘监管医疗卫生领域。

  长远战略:把医疗的发展纳入社会发展的规划

  主持人:从长远来看,卫生系统的改革将对中国经济产生什么影响?

  李 玲:目前政府是就医疗改医疗,就卫生改卫生。医生收红包,就抓一下,器材贵了,又抓一下,其他的问题出来又抓一下,头痛医头,脚痛医脚,这是没有出路的。健康是综合的问题,不仅是卫生部门的问题,看病是健康的最后一道门槛。我们应该把医疗的发展纳入整个社会发展的规划,要有国际视野,医疗卫生的改革应该有一个战略。首先要从改变发展模式入手,不能因为成为“世界加工厂”而沾沾自喜,这大大消耗我们的能源,破坏我们的环境,GDP再怎么高,癌症还是治不好,应该把环境改善好。

  医疗药品和器材在全球都是盈利的行业,而我们恰恰在这些方面放弃了。我们用的好药品、好器材都是进口的,一个心脏支架几倍于美国的价格。在我国目前的经济发展阶段,这么高的价格是支付不起的,所以就显得“贵”和“难”。医疗的发展和经济的发展本身是可以形成正向关系、互相促进的,我们应该推广国产化,利用大国的规模优势把价格控制住,只有从制高点上把药、器材的价格全盘控制住,才能控制住医疗费用,最终解决看病贵的问题。

  另外,大力发展药品和医疗器材产业,也能促进中国经济的发展和产业升级,增强自主创新能力。经济发展了,老百姓的钱多了,就可以花费更多的钱在医疗卫生上,形成一个正向的循环。而不是像现在的逆向循环,辛辛苦苦挣的血汗钱,都送到医院去了,忙乎了半天身体更差。我们要靠健康强国。

  陈育德:国家发展的目的是为了老百姓得到健康和幸福,而不是为了发展经济而发展经济。应该把卫生事业纳入到全社会的发展目标。卫生和经济发展互相促进,这是全世界的共识。

  展望中国2006

  主持人:今天我们展望两个前景。第一,长期来看,中国的医疗卫生事业将遇到哪些主要的挑战?第二,明年,两位专家对医疗体制改革有什么期望和期待?

  陈育德:长期来看,中国的医疗卫生事业面临的挑战还是很严峻的,首先,我们同时面临两个转型:经济转型和疾病模式转变,现行的医疗卫生体系是不能适应这种转变的;其次,城乡的二元结构、地区差异、贫富分化使得健康公平的问题凸现;第三,城市化、老龄化、生态环境的恶化,对健康带来很多负面的影响;第四,在全球化大趋势下,国际上的医药行业可能对国内医药行业有很大的冲击;第五,科技的发展是有两面性的,一方面可以促进医疗服务技术的提高,另一方面,诊断和治疗的技术发展了以后,不适当的应用也可能带来医疗费用的飞速增长。

  面对这样的情况,我们既然看准了医疗卫生是关系到13亿人民的健康的重要问题,就要瞄准目标坚持下去。明年是“十一五”开局的一年,要促进医疗卫生改革和发展,还是要坚持以政府主导来推动。我想还是要把上面提到的三项改革捆在一起推进,当然有先有后,可能有地区差异,时间上、进度上也不一定要求一刀切。

  现在有一个说法,中国经济是发展了,可是经济发展以后,没有拿经济发展得到的财富去有效的改善老百姓的健康水平。几个健康指标都说明了这个问题。这个问题是值得我们考虑的,应该本着要一个健康的民族的目的,来构建和谐社会。

  李 玲:我们面临非常大的挑战。我国目前的疾病谱是发达国家的疾病谱;我们的老龄化比任何一个国家都来的猛烈。首先我们人口多,其次是由于计划生育政策带来老龄人口比例增加,我们的研究发现,平均来说,老年人的医疗费用三倍于平均费用,这么大的老化的人群,将来谁来承担他们的医疗费?这是一个挑战。

  我也很赞成陈教授讲的,我们要有长远的发展战略。我们的目标就是要提高中华民族的素质,提高中华民族的健康水平。从这个长远的目标来看,公共卫生是最重要的环节。要大力促进公共卫生、大力推广健康教育。很多读了博士,当了教授的人,健康知识几乎为零。中国科学院和北大最近5年有135位教授早逝,平均年龄只有53岁。当然,工作压力、污染、环境都是原因,但是不健康的生活方式一定也是原因之一。所以,选择健康的生活方式,在得病之前预防,这是政府必须大力做的事情。

  另外,我们要充分意识到健康是财富,健康是生产力,健康的人群才能推动发展。我国改革开放20多年来经济迅速发展,成为世界工厂,就是因为有健康的青年劳动力,实际上启用了很多健康存量,现在全民族的健康存量是下降的。我国的人均预期寿命、婴儿死亡率等指标这20多年来都没有显著改善,甚至恶化了。从这个角度说,政府要大力推动健康的发展,把健康的发展和经济的发展融为一体。中国的目标不仅仅是成为世界工厂,我们也应该成为世界的医疗服务中心。WTO给中国挑战,也给了中国机会,中国的医生价廉物美,只要管理做得好,可以成为世界医疗中心。而且中国有一个优势,中医中药,这是其他国家没有的。

  主持人: 请两位用一句话展望明年的医疗卫生发展?

  陈育德: 我的期望是明年的医疗卫生改革能够有一个新的良好的开局。

  李 玲: 我期望明年真正能够制定出中国医疗卫生发展的战略。

  主持人: 谢谢两位教授,同时也谢谢电脑前面的各位网友,再见。

(责任编辑:田瑛)


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