本报记者 余喆 摄影

    张国峰

    《健康保险管理办法》正式实施后,不仅首次将健康险业务划分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险四大类,更为重要的是对近年来争议较大的问题首次予以明确和规范,为投保人和被保险人撑起了六大保护伞。

    保护伞一

    医学诊断标准成准绳

    去年底、今年初的重疾险风波中,有媒体指出重疾险“保死不保生”,认为重疾险条款设置了极为苛刻甚至是不合常理的理赔条件。此次出台的《办法》充分考虑了这种不合理状况,明确要求保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

    保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准,并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。这些规定极有利于树立保险业的诚信形象,将杜绝产生诸如“保死不保生”的问题,虽然对保险公司的风险管控和赔付控制提出了更加严格的要求,但对保险业长远发展十分有利。

    保护伞二

    保证续保条款不许“暗藏玄机”

    目前很多健康险产品是以附加险的形式附加于主险(多为寿险)之上,保险期限多是1年,在这1年的期限内被保险人如发生了保险事故则保险公司按约定进行赔付,但下年投保人想再投保此附加险时却往往会被保险公司拒保,投保人心中当然不满。为缓解这种矛盾,保险公司推出了含有保证续保条款的仍以附加险形式存在的健康险产品,但往往又暗藏玄机———约定保险公司可在续保时调整保险责任和保费。

    此次《办法》对保证续保条款进行了规范,明确要求含有保证续保条款的健康保险产品,不得约定在续保时保险公司有调整保险责任和责任免除范围的权利,从而对目前许多保险公司的产品虽约定可保证续保,但在续保时往往会对保险责任进行重新约定或进行加费处理是一种否定。比如,被保险人在保险期限内患保险责任内的某种疾病但经治疗后恢复,其购买的健康险产品含有保证续保条款,但《办法》实施前的此类产品往往会在投保人要求续保时,进行保险责任的重新约定(多数是去掉与上个保险期限内所患疾病有关的疾病类型)或进行加收保险费处理,许多投保人往往难以接受。此次出台的《办法》则禁止了保险公司的这种做法,为被保险人有力地撑起了保护伞。

    保护伞三

    规范费用补偿型产品

    近年来曾出现过多起被保险人起诉保险公司,要求在社保补偿后按照保险条款约定给付保险金的案例,保险公司认为被保险人在已获得社保补偿的前提下,保险公司在赔付时应扣除已获补偿部分,即被保险人不应因发生保险事故而获利。

    但被保险人认为商业医疗保险产品属人身保险产品不适用补偿原则,同时参加社保的人和未参加社保的人投保该商业医疗保险时缴费相同而在赔付时却不同则显失公平。此次《办法》则明确,保险公司设计费用补偿型医疗保险产品,必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况,在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。此规定也将使保险条款更为公平、合理,一方面为避免类似纠纷的发生打下了坚实基础,另一方面使已入社保的投保人在投保相同的费用补偿型医疗保险产品时只需缴更少的保费。

    保护伞四

    健康险销售不得“利用”医疗机构

    为防止误导、欺诈及投保人迫不得已而购买等问题发生,《办法》明确,保险公司销售健康保险产品,不得有下列行为：一是在医疗机构场所内销售健康保险产品；二是委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。这种以排除的方式对销售场所和代销机构或人员进行了规范,防止了保险公司利用医疗机构或医疗人员的特殊强势地位来销售保险产品,如果发现有人在医疗场所或医护人员推销健康险产品,我们应当清楚这种行为是不合法的。

    保护伞五

    完善告知规定

    针对近几年发生的保险纠纷案件,《办法》特别强调以下事项要由保险公司明确告知或作出询问：一是保险公司销售费用补偿型医疗保险,应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。二是保险公司销售医疗保险,应当向投保人告知约定医疗服务机构的名单或者资质要求,并提供查询服务；保险公司调整约定医疗服务机构网络的,应当及时通知投保人或者被保险人。三是保险公司承保团体健康保险,应当以通知书等形式书面告知每个被保险人其参保情况及相关权益。四是投保人解除团体健康保险合同的,保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明,退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户。上述要求保险公司特别强调的告知或询问事项,均是以前没有或不明确的,此次予以明确,无疑使投保人和被保险人在处理纠纷中更为有利。

    保护伞六

    明确回访义务

    针对费用补偿型医疗险产品易造成误导的问题,《办法》规定,保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品,应当在犹豫期内对投保人进行回访。即保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品必须100%回访且要在犹豫期内进行(对其他健康险产品的回访,《办法》未作特别规定,保险公司可自主决定回访的时间和范围),这就为投保人又增加了一把保护伞,一旦在保险公司所进行的回访中发现销售人员对保险产品未解释清楚或进行了错误解释,致使购买了并不需要的保险产品,由于还在犹豫期内则可无损失地退保。