顾昕：谨防医保卡变成“打折卡”

　　如果把“低水平起步”理解为筹资水平的降低，其实际效果是人为拖延了全民医保的实现步伐，“低水平起步”很可能会变成“低水平陷阱”。如果城镇居民医保卡最终变成了“打折卡”，全民医保的社会公益性就无法体现。

　　——顾昕(北京大学经济与人类发展研究中心)

　　城镇居民基本医疗保险在很多地方开展起来。

为了尽快实现其制度全覆盖，不少地方将“低水平起步”的原则理解为人均筹资的低水平，基本上每年在100多元左右。例如，一个经济发展水平不高的省份，在2007年6月发布了《城镇居民基本医疗保险实施方案》，决定在全省范围内推行城镇居民医保，不再选择若干城市试点了。这无疑是一项积极的举措。依照该《方案》，城镇居民人均筹资额为120元，其中各级政府财政补贴人均60元，民众人均缴费额60元。

　　可是，看一看《中国统计年鉴》，可以发现该省城镇居民2005年人均医疗保健的现金支出为492元。实际上，有医保的城镇居民在寻求医疗服务时仅仅支付一定比例的自付额；假如我们按40%的自付额来计算，那么完全没有医保的城镇居民花在医疗上的人均现金支出还要高一些，大约达到583元的水平。

　　人均120元的筹资水平，如果同583元的人均医疗服务消费相比，实在是太低了。即使我们假定城镇居民医保基金的全部筹资额毫无保留地为参保者报销，不留一点点结余，那么最高报销比不过为20.6%。换言之，在现有的“低水平起步”阶段，该省城镇居民拥有的医保卡，充其量只能是一张打折卡，能让他们在看病治病时打八折。

　　即便我们把城镇居民医保定位在大病统筹，问题恐怕会依然存在。一般来说，在人群基数足够大的情况下，门诊和住院开支额基本上一半对一半。摊到每一个人头上，该省没有医保的城镇居民大病人均年开支额估计在290元左右。城镇居民医保人均120元的筹资水平，满打满算，只能提供42%的保障。换言之，城镇居民医保参保者住院费用可以打六折。

　　如此一来，参保者在看病治病时还要支付医疗费用的大头，医疗费用风险依旧没有分摊。这就是说，看病贵的问题尽管有所缓解，但依旧没有解决。更为糟糕的是，既然参保者个人在看病治病时要付大头，那么医疗服务机构依然会盯着他们的腰包，供方诱导患者过度消费的激励机制就不可能被瓦解，医疗费用攀升的趋势不会逆转。城镇居民医保管理机构购买力不强，自然无力约束医疗机构改变服务行为、控制医疗费用、改善服务质量。

　　如果城镇居民医保不能充分发挥其医疗保障和服务购买的作用，但又坚持自愿参保的原则，那么其吸引力的迅速提高不会一帆风顺，最终发展会受到一定的限制。如此一来，“低水平起步”很有可能会变成“低水平陷阱”。总而言之，如果城镇居民医保卡最终变成了“打折卡”，全民医保的社会公益性就无法体现。

　　实际上，依照现有的游戏规则，城镇居民医保可以说同新型农村合作医疗一模一样。实际上，众所公认，新农合在制度设计上的最大弊病就在人均筹资水平过低，保障水平不足，导致吸引力提高缓慢，无法克服所谓的“逆向选择”问题。所谓的“逆向选择”（adverse selection），是指医疗保险的投保者为健康风险高的人群所集中的现象。如果人们精打细算，健康状况良好的人更有可能选择不参加医疗保险，而健康状况不佳的人或者至少怀疑自己会得病的人才愿意参加医疗保险。在坚持自愿参保的基础上，新农合要拓展覆盖面，实现全民医保，政府补助水平和民众缴费水平必须同步提高，从而提高保障水平，增强其吸引力。城镇居民医保刚刚起步，似乎也面临着同样的问题。

　　城镇居民医保是不是要重走新农合的老路，值得仔细考量。“低水平起步”的原则并没有错，但是在实践中如何理解并且如何制度化，大有斟酌的必要。“低水平”可以针对医疗保险所覆盖的医疗服务种类、标准和费用，即在公立医疗保险中排除某些医疗服务（例如牙医、美容、眼镜等等）、高端医疗服务（例如四五星级酒店式住院病房等）和高额医疗费用（例如，设立封顶线，为商业医疗保险的发展留下空间）。如果把“低水平起步”理解为筹资水平的降低，那么其实际效果是人为地拖延了全民医保的实现步伐，不利于整体推进以社会公益性为目标的新医疗体制改革。