新医改需要配套改革措施

　　吴帅

　　国家发改委经济社会发展研究所副所长杨宜勇日前透露，即将于3月份提交全国人大讨论的新的医改方案具有很高的“含金量”，“大概财政至少要增加上千亿的投入”。他认为，这将在很大程度上缓解“看病贵”的问题。

　　新医改方案要求政府财政增加至少千亿投入，响应了温家宝总理之前在政府工作报告中提出“国家财政将加大医疗投入”的一种庄严承诺，这一个消息对民众而言，是一个好消息。但杨宜勇认为，这将在很大程度上缓解“看病贵”问题的提法，我看在乐观之前，还是需要进一步去正视一些困难与现象。在我看来，出于当前的这一些形势和现实，还不能将政府增加财政投入与缓解“看病贵”划上等号。增加千亿财政投入只是新医改的第一步（虽然这第一步很重要），缓解“看病贵”之道，相关配套改革措施的重要性还是要远大于政府增加医疗投入。

　　为什么要强调提倡政府财政加大医疗投入？政府加大医疗投入主要目的何在？当前的共识是为了缓解民众“看病难，看病贵”这个主要问题。大家普遍认为，政府财政投入不足，导致公立医院医疗活动市场化，经济人色彩太浓，过于重牟利，公益性淡化，所以才导致出现了民众“看病难，看病贵”的这种现象。这些都说得没错，但还是不够全面，甚至还可能会产生一种以部分的事实掩盖了整体问题的一种风险。

　　其实，当前“看病难，看病贵”问题的产生，除了政府投入不足的原因外，目前不合理的医疗格局、一些不匹配国情的医疗体制也是非常重要的因素。

　　不必讳言，建立在高端医疗技术、高质量医疗资源基础上的医疗活动是一种可以产生极大经济效益的经济行为。现实中，一家省级公立大医院往往凭借着这些比较优势可以每年轻松盈利十几个亿，一般的市级医院也能产生数千万乃至上亿元的营业收入。所以，近年来在一些地方，还出现了政府财政向医院要钱的现象。这些公立大医院为何能获得这种比较优势？在于凭借着当地政府卫生部门专门的优待政策扶持，凭借着在当地基本上垄断了最优质的医疗资源（包括最优秀的医疗人才和最先进的医疗设备）。另一边，是多数中小公立医院的半死不活，一些基层医院和社区服务机构甚至处于半瘫痪甚至是完全瘫痪的状态。因为在普遍的政府医疗投入不足的现实之下，他们又缺乏这些少数公立大医院这种带垄断性的比较优势，不具有和垄断医院竞争的实力，所以自然会处于生存惟艰的现状。医疗格局的这种资源分配不合理现状，是造成民众大病小病都去拥挤于这些公立人民医院的重要原因，间接造成了“看病难，看病贵”的现象。

　　给这些实际处于垄断地位的公立医院增加了财政收入，医院就一定百分百回归公益性，愿意给民众提供最优质的廉价医疗服务吗？我看，也不能划上等号。只要在体制建设上，公立医院尚未建设成脱胎换骨、真正意义上的非营利医院，公益性医院，那么即使这些千亿财政投入补贴过去，还依然不足以改变现状，真正缓解民众“看病难，看病贵”问题。值得担忧的是，一些实际上并不穷的公立大医院，凭借着医疗地位的优势，对卫生主管部门的影响力，以及掌握的话语权，他们很容易可以通过“哭穷”去分配到更多的政府财政投入资金，而那些急需“雪中送炭”的基层弱势医疗机构，反而只能获得杯水车薪的医疗投入，难以改变自身现状。例如，在一些地方，政府加大的医疗财政投入，最后被医疗主管部门拿来平均分配给市里所有的公立医院，一些大医院又另建设了新的社区机构。事实上那些基层医院和社区机构的作用反而被更边缘弱化，没有得到真正的扶持。哪里又能从整体上改变民众的就医问题呢？这些是我亲自看到过的例子。

　　医生的收入让病人负担，医生收入高病人负担就重，这种经济挂钩让医疗活动的公益性很难实现。政府财政增加医疗的投入只是第一步，关键还是通过改革改变当前不合理的医疗格局，合理分配医疗投入资金，提高卫生资源分配效率。其次，厘清卫生资产与医疗机构关系、明确医院群体的定位和竞争方向。并建设一大批真正意义上的非营利性公立医院，从体制上剥离医院收入、医生收入同医疗活动的经济联系关系，坚持公共医疗卫生的公益性质。最后，在这个基础上再进一步开放医疗市场，鼓励各种医院群体通过良性的医疗市场竞争手段，来提高医疗服务的进步。形成一种充满活力和生机的医疗局面，进而方可缓解民众看病难，看病贵的现象。