刘继同：中国公共财政的范围类型与健康照顾服务均等化的挑战

　　中国公共财政的范围类型与健康照顾服务均等化的挑战

　　??在“惠及13亿人的基本公共服务”国际研讨会上的演讲

　　北京大学公共卫生学院卫生政策管理系教授　刘继同

　　非常高兴有这样的机会，在海南建省20周年，中国改革开放30周年，两会开会之前，跟大家分享一下最近的思考。

　　我们改革开放30年来，改革开放核心问题是什么，政府管理的核心问题是什么，实际上是利益调整的问题。我们要调整研究的真问题是国家扮演什么决策地位，国家决策地位最直接体现公共财政。如果不理解公共管理就很难理解公共财政。公共管理分三类：公共政策、公共事务、公共服务。国家公共政策、政府公共政策、社会公共政策。我们的核心问题公共管理，政府的职能、公共政策框架与政府职能定位。

　　公共政策内容是非常广泛的，最核心的是社会政策和经济政策，公共政策框架与政府职能定位。在70年代以后，西方福利国家和我国都由经济政策转变为社会政策。在整个社会政策框架、社会福利政策中，卫生政策是处在最高平台的。

　　公共财政的主要范围是什么呢？广义的公共财政：国家财政（国防、外交、立法财政）、政府财政、社会公共福利卫生财政。

　　国家财政主要是国家的立法、权利机构运行的，政府财政主要是政府运行的，政府还细分为社会公共福利财政，对应社会公共需要，民生、卫生住房等等。

　　我们现在财政最大问题是支出结构不合理。卫生财政的理论，我划分为概念的框架，卫生保健财政（健康照顾）、公共卫生财政、医疗财政与医疗社会保障。我国现在最难的是医疗财政，我们访问了很多决策者包括高层都认为个人得病，病的性质就是个人倒霉，所以政府不愿意承担责任。财政支出是政府的责任，问题的性质是公共问题、社会问题。

　　卫生财政优先有六个基本理由。人类社会医疗卫生服务性质是福利服务。福利体系结构变迁规律与卫生最高层次。卫生财政成为福利国家公共财政最大开支。人类健康需要的普适性与客观性特征。中国社会发展与公民生活质量状况改善。看病难、看病贵与公立医院的趋利行为存在矛盾。美国联邦政府有14个卫生部门，人类健康财政服务预算是5481亿美元，超过所有联邦政府其他财政支出的总和，人类健康普适性的需要是不分年龄、不分种族、不分性别的，都是需要的。

　　卫生财政体制困境与主要成因。尚无理念、制度、政策、体制和运行机制等。主要是我们没有卫生财政理念。

　　服务的性质决定谁出钱、服务对象是谁、服务范围是什么。我第一次把公益性和福利型本质的区别作了非常详细的区分，最关键的区别是在福利性里面国家是唯一主体。公益性里面国家只是责任主体之一。

　　中国卫生总费用结构性变迁趋势，我国卫生预算支出只占18%，我们花钱看病的总费用卫生占财政支出的比重1.77%（2005年）。与发达国家相比差距甚大。

　　社会保障与社会福利的关系。社会保障与社会福利的概念，这两者有至关重要的作用。社会保障与非常小的概念，在西方国家我们的学术、惯例非常清楚，一部分社会救助、一部分社会保险、一部分社会津贴。但是社会福利的概念非常大，老百姓向往幸福美好的生活。但我国的安排与国际惯例相反，我国政府所说社会福利在民政里是一个小概念。

　　我们要区分哪些是公共服务、社会服务、福利政策，公共服务没有社会问题状况，福利政策是因为弱势群体无法生存的，予以救助。

　　我们社会运行有一个看不见的运行结构。社会运行的基础设施就是公共服务体系，政府的主角是毋庸置疑的。我提出一个卫生国策的理论，我国现在是科学、教育、文化、卫生、体育，卫生仅仅排在体育前头。中国社会的未来、民主、福利和市场社会主义，是走向福利社会，这是工业化、现代化社会的必然规律。一本书的结论是凡是走向工业化的国家必然要走向福利国家。这是必须要办福利的问题。无论福利还是服务，本质区别是社会的组织结构，普适性是一样的，我们都追求美好的生活。西方国家的工人阶段变成了中层阶段。对于老百姓来说希望衣食无忧。另外，我认为现在必须将社会保障制度向社会福利制度典范升级。但是中国现行的体制限制了福利制度的发展。中国特色的公共财政制度与福利性社会。中国特色的福利社会，中国的高层对福利社会比较反感，所以就换了一个词语，但实际上意义是一样的。

　　我们再看看服务体系的类信誉特征。发达国家几乎全部是公民所有的。还有一些指标的比较。

　　我想说我国现在政府改革已经到了非改不可，而且是迫不得已的时候，非常紧迫。我们可以看美国的健康与人类服务部，之前的教育部被分出去了，日本也是说健康福利部、印度是健康与福利部，荷兰的卫生、福利、体育部，香港叫卫生与福利政策局、中国组建健康与福利部的时机已成熟了。

　　最后，1928-1949年北平市政府市政会议决议一些政府部门的排序是这样的：财政局，社会局，公务局、公安局、卫生局、教育局、土地局、共用局。

　　谢谢大家！

　　搜狐财经独家稿件，版权所有，请勿转载，违者必究。