医改“公益化”再攻坚 平衡各方利益是难点

　　马晓华

　　昨日，公众期待两年之久的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（下称“意见稿”）正式出炉。不过，由于各环节均存在既得利益问题，如何平衡各方利益，成为改革能否顺利推进的关键。

　　意见稿提出，到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

　　意见稿指出须完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度，四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。

　　医药分家阻力大

　　“火烧眉毛的是改革‘以药养医’的问题。目前医疗费用的40%在三级医院，但是三级医院的收支两条线改革目前还存在很大的阻力。”哈尔滨医科大学卫生经济教研室主任杜乐勋在接受《第一财经日报》采访时表示。

　　对于公立医院的运行体制改革，意见稿中指出，需要实行医药收支分开，改革以药补医机制，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。

　　“收支两条线和取消药品加成，直接触及了公立医院的利益，特别是三级医院，这两条一执行，他们的‘小金库’就没有了。所以他们是不愿意这样的。三级医院主要是靠药品收入，取消加成后，需要当地政府补贴，这要看当地政府的财力情况。条件好的，可以承担这个补贴，条件不好的，也执行不下去。”杜乐勋表示。

　　从去年开始，南京玄武区全部医疗机构全面实行药品收支两条线管理，医院不能再盯着药品要收益。

　　玄武区所有医院的药品收入全部上缴区卫生局，根据对医院的综合考核结果，卫生局再拨款给各家医疗机构，并实行药房托管。

　　据了解，南京今年将扩大收支两条线试点基层医疗机构。试点医疗机构的业务用房、基本设施、工作经费及工作人员工资等都将纳入政府财政预算，而医疗机构的所有收入全额上交财政，实现收支两条线管理。

　　“南京实施的公立医院改革，目前也出现了问题，由于基本药物委托给批发商来做，因为取消药品加成，导致批发商的利益受到损害。”杜乐勋表示。

　　另外，由于济宁医学院附属医院于2004年实行了对69种常见病实行单病种限价收费。单病种限价是指对单一病种从确诊入院，经检查治疗到治愈出院限定最高医疗费用。2005年将单病种限价收费扩大到128种，占常见多发病的70%。

　　“但是在执行过程中，由于单病种限价收费直接影响了医生的收入，所以医生反应很大。在三级医院改革的过程中，医生也是很大的一块阻力。只有搞医院竞争，才能解决这些利益的问题。”杜乐勋表示。

　　基本药物改革存在风险

　　意见稿中指出，要建立国家基本药物制度，由中央政府统一制定和发布国家基本药物目录。基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药。城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

　　“基本药物制度是政府制定的药物目录，对于农村和西部低收入人群来说，补贴他们是一个好事。但是用于整个医疗行业，可能做不到，因为过去报销的药品品种是2000多种，现在基本药物品种只有700多种，而且制约了医药产业的发展，企业只要想办法搞到定点生产就好了，减弱了研发创新能力。”中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏在接受本报记者采访时表示。

　　此外，推行基本药物制度，还会滋生腐败空间，对于定点企业的选择、配送单位的选择、定价问题，都可能出现腐败现象。

　　另外，基本药物目录，还会形成垄断，不利于药品质量的提高和价格的竞争。更甚的是可能会造成市场分割，因为各省可能自选定点厂家，强制医疗机构执行，导致一些优质的药品不能全国行销，药品企业不能做大做强。

　　意见稿要求推行在药品外包装上标示价格制度，严格控制药品流通环节差价率。

　　“关于药品定价问题，既然要求在药品的包装上标识零售价，为何还要加上流通渠道的加价率？”朱恒鹏表示，“明示价格不是降低价格，而是维护高价的手段。”

　　朱恒鹏表示，在整个意见稿中，还存在着很多的矛盾，还需要再斟酌，比如社区卫生执行药品零差价，不能够实现医药分开的目标。

　　

欢迎订阅2009年《第一财经日报》！
订阅电话：
010-58685866（北京）
021-52132511（上海）
020-83731031（广州）
0755-82416077（深圳）