分歧“管办分离”落实思路 新医改方案引激辩

　　马晓华 孙书博

　　《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（下称“意见稿”）１４日公布后，引来了各方的关注。有专家指出，意见稿亮点突出，值得期待；也有业内人士认为，意见稿中有不少提法存疑，尤其是有关“管办分离”的具体落实思路。

　　据了解，昨日在京出席全国医药行业协会会长、秘书长联席会议的代表，也准备形成一份反馈意见，递交有关方面。反馈意见将集中于两个方面，一是管办分离，二是基本医药制度。

　　三大亮点

　　意见稿的基本思路，是建立覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系四位一体的基本医疗卫生制度。

　　“我认为第一大亮点就是加快建设医疗保障体系，在方案中它是最清楚的。意见稿中提到‘走向全面覆盖城乡居民的医疗保障体系’，是建立在现有三个公立医疗保险（城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗）加城乡医疗救助基础上的。这是走向全民医保的基本制度架构。”北京大学政府管理学院教授顾昕接受《第一财经日报》采访时表示。

　　顾昕表示，走向全民医保，就能解决看病贵的问题，至少能够在短期缓解，是改革的突破口。

　　付费机制改革是医保重要的一环。意见稿中指出：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付机制，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额付费等方式，建立激励与奖惩并立的有效机制。

　　“搞全民医保，钱筹上来以后还要想法花。现在的付费机制是按项目付费，不尽适合。按项目付费就是数账单，账单拉长了，容易出现扯皮。解决这些问题就要改革付费机制。”顾昕说。

　　顾昕认为，第二大亮点是“管办分离，建立和完善医院的法人治理结构”。

　　“现在很多公立医院是各地卫生局的直属机构，人事任命都是由上面来任命，很多决策不是院长做的。”顾昕说，现在公立医院的药是卫生行政部门招标来的，不中标的东西不能乱用。但是出了医疗事故，患者就会直接找医院，却没有找负责招标的单位，“这说明在现有制度下，医院不是独立的法人。我们要健全法人治理结构。”

　　至于如何具体健全法人治理结构，顾昕建议，要建立以理事会制度为核心的法人治理结构，理事会应由公立医疗机构的利益相关者组成。理事会聘请管理层，包括院长在内的管理层应都是职业经理人。现在一些院长抱怨自己四不像，既不是干部，也不是经理，既不是医生，也不是其他职务，角色很乱，理顺以后院长的角色定位将更准确。

　　第三大亮点则是促进医药卫生监管体系改革。

　　顾昕说，意见稿中要求卫生行政部门要成为全行业的监管者，成为监管者的前提条件是管办分离。监管者不是任何单位的上级，监管就是裁判员，裁判员要中立。管办分离，一方面促进医疗服务体系的改革，另一方面能够促进医药卫生监管体系的改革，这是一箭双雕之举。

　　模糊之处

　　“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”，这四个分开是新医改的指导思想。

　　“但是说到收支两条线的问题，这是意见稿的一个模糊点。探索收支两条线，同时也要探索管办分离，这两条试点的道路是越走越分开，实际上实现不了我们指导意见中的思想。由谁对公立性的医疗机构实行收支两条线的管理，肯定还是卫生部门来做这个事。这样的话，就是把所有者和管理者的职权聚拢在一起了。”中国社科院工经所研究员余晖表示。

　　而且，余晖认为，如果有些医院的产权不属于卫生体系，卫生行政部门就没法对这些机构进行收支两条线管理。这在操作上行不通。“这样的话，管办还是不能分开，达不到我们期待的目标。”余晖表示。

　　此外，余晖还认为，意见稿中诸多名词的定义有待进一步明确。比如什么叫基本医疗卫生，什么叫社区卫生服务，什么叫基本药物，等等，“希望在征求完意见以后，新的办法中把这些概念交待清楚。”

　　行业协会拟上书

　　昨天，全国医药行业协会会长秘书长联席会议在北京召开。由于恰逢意见稿公布，会议给予了热烈讨论。据参加会议的北京市医药行业协会会长冯国安介绍，与会者将在数天内形成一份书面反馈意见，以各省医药行业协会会长联合签名的形式，递交有关方面。

　　“我认为，意见稿的一些内容，与胡锦涛总书记在十七大报告中所提出的四个分开（即实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开）是相背离的。”中国医药商业协会秘书长王锦霞说，“按照这份意见稿，医疗机构的管办分开不但无法达到，卫生行政部门管理的权力反而会大大加强。”

　　意见稿第九条提出“探索实行收支两条线”。所谓收支两条线主要是针对非营利性医疗机构，将其收入全部上缴政府，支出全部由政府下拨，收支两条线互不交叉。有与会者认为，这实际上等于将医疗机构的财务大权牢牢抓在了卫生行政管理部门手上。

　　记者查看了这份计划提交的材料，其中第一点，就是建议医疗卫生体制改革必须坚持以体制和机制创新为基础。材料说，医院经营管理和医政行业管理分开是体制改革的前提，卫生行政部门要尽快与公立医疗机构脱离以往的行政隶属关系。

　　“此外，在这次的意见稿中，改革以药养医机制的问题虽然有所提及，但只是一笔带过，没有明确的改革思路。而这项内容恰恰是医疗卫生体制改革的核心。”一位与会者说。

　　材料呼吁国家尽快废除以药养医的机制。“以药养医的体制不仅在很大程度上助长了医疗机构过度依赖处方药品营利的行为，还从根本上阻碍了医药行业的发展。只有解决了这一问题，才能促进医疗服务专业化和药品生产流通新秩序的形成。”

　　而对于下一步将建立基本药物的生产供应体系，与会大部分代表也提出了反对的意见。

　　基本药物制度的目标是促进基本药物的可获得性、可负担性、保障质量和合理使用。“如果把建立国家基本药物制度最后落实到‘建立基本药物生产供应体系’，甚至演变成‘由国家实行招标定点生产或集中采购’，就是统购统销。”有与会者指出。

　　一位与会者称，国家直接干预药品生产流通的做法，背离了国家确定基本药物的根本目的和药品生产流通的市场经济规律，这与深化医药卫生体制改革的方向和进程是背道而驰的。“我们建议政府宏观调控的重点，应该是《国家基本药物目录》的遴选，和制定相关原则、程序、方法等方面。对于生产和流通领域，要更多地视需要发挥市场机制的作用。”

　　

欢迎订阅2009年《第一财经日报》！
订阅电话：
010-58685866（北京）
021-52132511（上海）
020-83731031（广州）
0755-82416077（深圳）