新医改明确五重点：健康险能否降低医疗风险

　　　五项改革重点将为商业保险企业参与全民医疗保障体系建设、有效控制医疗费用风险提供重要机遇，由此将奠定商业健康保险发展的较好基础。

　　新医改方案征求意见稿明确了商业健康保险的保障服务范围，对商业健康保险提出了方便群众、简化理赔手续、提供多层次保障服务的要求，为商业保险企业带来新的发展机遇。

　　牵动各方关注的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》于日前再征民意，五项与人民群众看病就医密切相关的改革重点成为即将正式公布的新医改方案先行启动的工作重心。

　　“这五项改革重点，即扩大医保覆盖面、建立基本药物制度、社区卫生机构建设、基本公共卫生服务均等化以及推行公立医院改革试点。将为商业保险企业参与全民医疗保障体系建设、有效控制医疗费用风险提供重要机遇，由此将奠定商业健康保险发展的较好基础。”日前，国内首家专业健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司总裁李玉泉接受了本报专访，他表示，五项与群众利益密切相关的医改重点，牵动了必须随基本医疗保障体制变革而调整“生存空间”的商业保险企业神经，这些改革重点为保险企业产品创新指明了方向，尤其在商业健康险最核心的风险控制环节——医疗风险管控上，为商业保险企业带来了福音。

　　记者：具体而言，新医改近期五项改革重点能够为商业健康保险提供哪些重要机遇？其中群众“吃药少花钱”、“看病少花钱”的制度建设，对商业保险企业究竟意味着什么？

　　李玉泉：我们尤其关注这五项工作重点，如政府欲加快推进基本医疗保障制度的“全民覆盖”，这为商业健康保险明确了发展重点和方向，即在关注基本保障需求的同时，更加关注高层次、个性化的健康保障需求。

　　值得重视的是，因商业保险企业的社保补充业务药品目录、诊疗项目目录等给付标准，和基本医疗保险相一致，“建立国家基本药物制度”，将为商业保险企业有效控制健康险业务中药品使用、药品费用风险创造了有利条件，有助于降低商业健康保险社保补充业务的不合理赔付成本，为进一步提高社保补充业务的保障程度和保障范围创造了条件；“健全基层医疗卫生服务体系”，将有助于保险企业探索有效利用基层医疗卫生资源的方式；“促进基本公共卫生服务逐步均等化”，有助于保险公司加强与公共卫生服务机构合作，重点推进慢性病管理等服务项目，提高群众健康维护水平，降低疾病发生率和疾病损失率；“推进公立医院改革试点”，则有利于保险公司进一步加大与公立医院合作力度，充分利用服务资源，有效控制不合理医疗行为，同时为保险公司创造条件探索投资医疗机构，探索建立足够影响到医院医疗行为和医药费用控制的深层次合作机制。

　　记者：新医改征求意见稿明确了公立医疗机构的“非营利性”，能否为商业保险企业满足“多样化健康保障需求”提供相匹配的医疗服务？现阶段商业健康险发展仍然面临哪些制约因素?李玉泉：公立医疗机构的“非营利性”将使得商业健康保险的保障范围，重点向提供特需医疗服务的保障领域拓展。

　　因缺乏灵活的市场机制和合理的利益分配政策，公立医疗机构与商业保险企业在深层次合作上仍然处于探索阶段，在开展社保补充业务时，商业保险企业可以借助社保机构探索按人头付费、按病种付费、总额预付等方式来控制经营风险，实现“激励与惩戒并重”、“风险共担、利益共享”的约束机制。

　　目前市场环境仍然存在一些制约商业健康保险发展的不利因素，如鼓励投保和经营商业健康保险的税收优惠政策还不够健全，保险公司经营商业健康保险尚处于探索阶段，未形成较清晰的经营思路和盈利模式，商业健康保险经营经验和专业技术优势仍不够明显，企业与社保、卫生行业在经验数据方面缺乏共享机制等。

　　记者：新医改征求意见稿中，商业健康保险被明确在医疗保障体系中的地位和作用，即满足“多样化的健康需求”和发挥“补充”作用，这一定位将对商业保险企业产品策略提出哪些新的发展方向？为专业健康保险企业创造了什么样的发展机遇？

　　李玉泉：不难看出，新医改方案征求意见稿明确了商业健康保险的保障服务范围，对商业健康保险提出了更好方便群众、简化理赔手续、提供多层次保障服务的要求，为商业保险企业带来新的发展机遇。

　　就产品开发而言，新医改方案征求意见稿从三个方面引导商业保险公司进行健康险产品创新：首先是开发个性化的商业健康保险产品，提供优质的健康管理服务，满足高端人群的多样化健康保障需求；其次是提供补充医疗保险的产品和服务，满足基本医疗保险以外的健康保障需求；三是参与社会保险经办业务，提供专业化的健康管理服务。

　　作为国内首家专业健康保险公司，我们会在新医改方案指导下发挥专业优势，积极完善自身产品服务体系，满足不同客户群日趋多样化的健康保障需求。

　　记者：身为专业健康保险企业，人保健康在与政府合作的“社保补充业务”领域已先行迈出试点步伐，新医改方案立足于建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，人保健康将据此确立哪些发展规划和设想？

　　李玉泉：我们一直注重发挥专业优势，深化与政府部门合作，积极拓展社保补充业务，以此作为实现公司创业期发展的重要支撑和全面参与社会医疗保障体系建设的主要途径，目前公司社保补充业务已覆盖12个省84个地市，累计承保人数将近1800万。

　　基于当前形势，我们将进一步加大与政府相关部门合作力度，充分借助人保集团资源共享、优势互补、协同发展的契机和优势，积极争取社会各界支持，以专业优势大力拓展社保补充业务。