公立医院改制走到十字路口

　　2008年最后一天，浦南医院正式结束5年的委托管理，重新纳入新区公立二级医院管理序列。浦东新区社会发展局在发给上海蓝十字医院管理投资有限公司的终止函中表示，十七大报告和国家新医改方案明确医疗卫生发展应坚持政府主导，确保公共医疗卫生的公益性，因此不再委托民营公司管理该医院。

　　不过，复旦大学经济学院公共经济学系主任蔡江南表示，事实上新医改方案关于公立医院改革的内容是相当宽松的，很有弹性的，作为综合配套改革试点的浦东新区，实际上应该可以大胆地进行尝试。

　　有资质的委托管理

　　在这种改革的尝试中，其实迫切需要解决的，是公立医院的法人虚化问题。长期以来，我国的公立医院直接分属于不同的政府部门，具有事业单位的属性，医院不具有法人产权。因此公立医院法人治理结构目前多是不规范的，所有权、决策权、经营权、监督权模糊不清。

　　浦南医院院长刘卫东说，中国医院的问题实际上是国有医院法人虚化，而要解决这个问题也很简单，就是实行有资质的委托管理。“很多人以为医院的问题是资产的问题，所以要卖医院。但我国的公立医院改革，目的首先是学科建设，提升服务水平，规范行政管理，这绝不是资产的问题。”

　　借助委托管理，刘卫东表示，公立医院可以实现所有权和经营权分开，管办分离，使公立医院享有独立的法人地位和经营自主权，充分享有人权、财权、物权和决策权。政府机构也可借此转变职能，由“办”医院转为“管”医院。

　　这一点，在新医改方案中也被认可。方案称，要从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实践形式。进一步转变政府职能。卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能。同时提出，要落实公立医院独立法人地位。

　　但是，对于如何推动公立医院的管办分开，新医改方案中并未特别明确。

　　国有民营，作为公立医院管办分离的管理方式改革来讲，虽然最初只是各方意见折中的产物，或许也可能是“歪打正着”，使之成为公立医院改革的一个很重要的路径。

　　蔡江南表示，由于一下子进行产权改革，涉及到的影响很大，需要更为全面的配套措施，所以借助国有民营实现管办分离，不失为一个好办法。

　　对于管办分离，自2005年以来，各地已经有了多种不同的试验模式。如“无锡模式”和“海淀模式”，是在卫生局外单独成立一个医院管理部门，上海的“申康模式”则是成立了一个类似“医疗国资委”的申康医院管理中心，“潍坊模式”是卫生局内部成立专门管理医院的处室。

　　蔡江南去年接受了上海申康医院发展中心委托的一个课题，主持了一份关于《外国(地区)公立医院管理体制的经验和教训》的研究报告。研究发现，世界范围内政府管理公立医院的模式可以分为两大类，一类是政府直接管理公立医院，即政府采取行政化手段来管理公立医院，又可称为“管办合一”的模式；另一类是政府间接管理公立医院，即政府采取企业化手段来管理公立医院，又可称为“管办分开”的模式。

　　不过，中国绝大多数地方的公立医院管理模式，基本上还属于“管办合一”类型。蔡江南说，这种模式还有些“畸形”，因为政府预算给的钱很少，但是管的事情太多。据了解，目前公立医院的政府投入，基本上只占医院总收入的5%~8%。

　　即便是“申康模式”，蔡江南表示，也只是建立了更多的政府管理层次，医院本身并没有真正获得经营管理的自主权。刘卫东也表示，申康模式的问题不在于申康是国有的，而在于和卫生主管部门还是在一个体系里，关系太近，没有真正成为第三方。

　　因此，蔡江南提出，公立医院的管理权直接交给企业化的医院(或集团)来管理，更能够提高医院的经营效率，这个管理方则可以是不同的所有制。“国有民营的方式也许并不是最有效的，但也许能够比较好的协调效率与公益性之间的平衡。”

　　产权改革制度化

　　而在采访中，可以明显感受到民营一方对医院产权的迫切性。其中一个很重要的原因，就是担心政府在里面的话语权无限大，使得自己在医院的人权、财权等方面落空。“就算是政府在里面只有1%的股份，它的话语权也可能是100%的。”一位在中国寻找医疗投资机会的人士说。

　　对完全产权的需求，使得民营管理方在接洽公立医院项目时，就和政府意见产生分歧，尤其是目前强调政府主导的前提下。但是，目前公立医院在中国的医疗市场上占有绝对的比重。据了解，公立医院的数量占中国医院总数的70%，床位数占总数的90%。而民营机构要涉足中国的医疗市场，公立医院显然是无法绕过的。

　　蔡江南说，这就需要有更为完善的制度建设，来限制和保证国有与民营双方的利益和责任，避免国有一方权利的无限放大，以及保证民营一方的责任落实。如果有制度的保证，民营方的担心可以减小，也不一定非要将医院转为私有。

　　目前上海公立医院中涉及产权的改革基本出现在二级医院。蔡江南表示，在公立医院改革中，需要区分二级和三级医院，特别是那些以科研教学为主的三级医院，承担的社会公益性更大，将来也是需要保留相当数量的公立医院的地位。不过，由于目前二级医院的生存比较困难，因此改革可以从二级医院入手，逐步积累经验。

　　当然，一旦把公立医院完全交给民营来做，徐向军也表示，效率虽然会很高，但是公益性很难保障。如果对公益性加以监管，就可能会影响效率。“或者政府可以通过补贴的方式要求医院体现公益性，以更好地实现政府投资公立医院的效率。”

　　蔡江南给出了几条保证国有民营医院的公益性建议，比如采用价格政策，使医院服务的价格受到一定的限制；税收政策，要求医院免税需要提供一定的公益服务；服务项目的政策，要求医院必须提供某些社会性的服务项目，例如公共卫生、急诊服务等；特殊的收费政策，例如对于提供公益性的免费医疗费用进行医院统筹。

　　

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