奥巴马医改难改商业医保主导地位

　　没有多少天，美国参众两院将合并各自通过的医保文本。奥巴马看上去要赢得第一把火的胜利。

　　历经11个月的斗争，奥巴马并未能在美国实现政府主导的全民医保，不过，他的改革使美国与这个目标前所未有地接近。

　　美国是发达国家中唯一没有“政府主导全民医保”的国家。而这场改革也未能引领美国走上“政府主导全民医保”之路，商业保险主宰美国医保的趋势不会变。

　　美国的医保市场长期以来主要由私有医疗保险供应商占据，这不利于个人和小企业主购买医保。因为大部分个人通过所在单位向医保公司购买医保。单位越大，购买的单价就越便宜。个人和小企业因为“买”得少，所以价格高，增加了这类人群的经济负担，有的最终只能放弃医保。

　　两院现有法案已经为奥氏美国医保勾出蓝图。按照现有法案，美国的医保覆盖面将在未来十年之内明显扩大，使无保人口减少到总人口的6%以下。由政府直接“买单”的受保人口将增加1800万人，而且联邦和地方政府还有机会参与到商业保险主宰的“就业人口”医保市场中来。

　　奥巴马主张的国家医疗保险类似平价医疗保险资助计划。无论是公立的还是民营的、营利性的还是非营利性的医疗保险机构，只要符合一定的资质标准，就可以成为该项目的定点医疗保险机构。交易市场只对个人和小企业主开放。购买者可联合向供应商讨价还价，提高了这一群体的“议价能力”。当然，法案对企业的规模（员工人数不超过25人）、年人均工资均有要求。民众参加这样的医疗保险，可以获得一定的税务优惠，医保机构也能获得一定的补贴。

　　新的医保法案还将放宽穷人医疗救助计划项目的申请条件，将申请该项目的家庭收入标准从目前的不超过2.4万美元调高到不超过3.3万美元。这将为2019年前美国新增1800万参保者。对于收入略高，但仍买不起医疗保险的家庭，政府将提供税收优惠。比如一个四口人的美国家庭，如果年收入少于8.82万美元，则可申请医保减税。

　　法案还开创性地设计了一个国家医疗保险交易市场，主要目的是帮助个人和小企业主找到买得起的医保产品。

　　但这部法案远不足以把美国领上真正意义上的“政府主导全民医保”之路。并非美国人民不想要，而是阻力太大。

　　除了穷人和老人的医保由政府承担之外，占人口大头的就业人口的医保几乎全部由私人医保占领。美国凯撒家庭基金研究指出，美国除老人以外的医保人群中，三分之二使用私人企业提供的医保产品。其结果是医疗保险越来越贵、承保条件越来越苛刻、合理拒付的理由越来越多。医保已经成为美国家庭的一大负担。

　　老百姓都抱怨“看病贵”，但是支持政府取代医疗保险公司的人却不多。奥巴马试图扩大政府对医保责任的行动被美国人民解读为“威胁人民的自由”，极端者甚至批评奥巴马要搞社会主义”。出于特定的政治和文化原因，美国对“社会主义”有着神经质一般的恐惧。

　　保险公司、药品企业和医生协会是反对“全民医保”的领衔机构。奥巴马的医改要扩大政府提供医保，就会分割医疗保险市场的蛋糕；奥巴马要降低看病成本，就会推广更便宜的药品和技术，这威胁到药品企业的利益；医生的收入主要从病人医保中出，因此也担心奥巴马打压私有医保会影响自身利益。这些特殊利益集团尽管占人口比例极小，但极力维护有悖社会福利的政策的群体。

　　在众议院的版本中包含有公有医疗保险的内容，后来由于国内阻力过大，被参议院否决。

　　该计划将由联邦政府出资20亿美元，建立自负盈亏的公有医疗保险。如果写进法案，将是美国历史上第一个全国性公有医疗保险。

　　前有特殊利益集团卡位就业人口医保市场，后有美国老百姓打压“社会主义”演变，奥巴马左右妥协，最终不得不采取“渐进式改革”。

　　在就业人口医保市场，政府最终不能动摇商业保险主导的局面。两院文本合同后即使获通过，美国仍是一个商业医保主导的国家。1.6亿已经通过雇主拥有医疗保险的美国人的境况不会因这部法案发生任何改变。