来源：《环球企业家》
作者：鲁伟
总投入达8500亿元的三年（2009－2011）新医疗体系改革计划不仅让中国普通公众振奋，也激发了中外许多制药厂商和医疗器械制造商提高销售规模的雄心。加大财政资金投入、扩大医保覆盖范围、加快乡村和社区医疗机构建设、扩大国家基本药物目录等措施，无疑将使得这一市场面临前所未有的增长机会，宛如10年前中国加大电信和IT网络建设的市场井喷前夜。
但现在，对这些厂商而言，一个“坏消息”来了。
在去年4月公布的新医改方案将满一年之际，中国正式启动了公立医院的改革。2月23日，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》（下称《意见》），在中国16个城市中率先开展公立医院改革试点，其核心即是向新医改方案的关键难点发起攻坚战役：破除以药补医的畸型结构，真正解决“看病贵、看病难”的核心症结。
短期而言，这将让制药厂商陷入不利局面。中国目前约有80%的药品是通过医院和诊所销售出去的，来自药品销售的收入占到医院总收入的一半左右。改革的结果显而易见：这将使制药厂商失去重要的销售渠道和利润来源。
长期以来，医院一直扮演着制药厂商的渠道角色。医院向患者提供的是包括诊疗服务+药品销售在内的一揽子解决方案，由于医院能够直接面向终端消费者—即患者，它在制药厂商的销售环节中一直处于极其重要的地位，这一现实存在的合理性增加了医改的难度。但如果不改变医院的这一角色，新医改将注定收效甚微。
不仅公立医院面临自身商业模式转型的挑战，制药厂商也需要重新管理自己的渠道结构。在此之前，卫生部也不乏针对公立医院改革的举措，比如，在全国三级公立医院推行预约挂号、开始试点医师多点执业等。但《意见》才是公立医院改革的核心。
《意见》早在2009年的“两会”期间已有雏形，但直到今年初，决策层仍在反复推敲。甚至一度流传“公立医院改革方案搁浅”的传闻，直至卫生部官员出面澄清。
医疗服务质量会否下降？
和大多数对《意见》期待已久的人一样，当朱恒鹏在23号晚上得知《意见》出台后，立刻在网上查看全文。朱是中国社会科学院经济研究所研究员，他的研究方向是卫生经济学。“《意见》没有太多新的内容，但也有一些亮点。”朱告诉《环球企业家》。
具体而言，《意见》的亮点包括强调公立医院的公益性质、取消药品加成收入、公立医院统一管理和推进多元化办医格局等。不过，《意见》制定的目标多于提出的措施，这为《意见》“执行难”埋下隐患。《意见》选定的16个试点城市大多属于中型城市，也显示出决策层对即将进行的公立医院改革慎之又慎。
近20多年来，我国公立医院虽然名为“公立”，实则是“盈利”的。《意见》要求公立医院重新回归公益性，将“坚持公立医院的公益性质”放在首位。在此背景下，《意见》提出“取消药品加成”，直接触动了公立医院的最大收益“奶酪”。
公立医院的主要收入来源于服务收费、药品收入和政府财政投入，其中药品收入占比最高，普遍占总收入40％左右。“取消药品加成”意味着公立医院的收入将急剧萎缩。
按规划，对公立医院因“取消药品加成”而减少的收入，将通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。但具体如何补偿《意见》中语焉不详。这为“取消药品加成”能否彻底打破饱受诟病的“以药养医”机制增添了疑问，也为公立医院改革成功与否增加了变数。
“取消药品加成费用，对公立医院的再发展是很大的考验。”北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强向《环球企业家》直言。和其它公立医院一样，王所在的北京大学第一医院也多次开会讨论如何应对“取消药品加成”带来的冲击。王贵强表示，希望医改细化、再细化，明确补偿机制，否则，“取消药品加成费用虽然降低了‘看病贵’的问题，但医院的质量肯定也会下降”。
王的担忧表露出大多数公立医院的困境。如果补偿机制难以落实，“取消药品加成”后的公立医院势必会变得更加低效和粗暴。“‘取消药品加成’带来的损失，不可能全部由政府补偿。”中国疾病预防控制中心病毒病研究所研究员杭长寿说，“如果补偿机制不改革，‘取消药品加成’很难执行下去。”
朱恒鹏也表示，公立医院不能靠财政补贴运营。“否则，医院的服务和效率肯定会变低，更重要的是，财政负担不起补贴费用。”他说。
以江西省为例。该省曾于去年年底开始在江西省4家医院启动改革试点，“取消药品加成”。省政府拿出5000万元作为补贴，但一家试点医院由此产生的资金缺口一年就可能高达500万元。以江西2008年440家公立医院计，若全省都“取消药品加成”，造成的资金缺口将超过20亿元。这笔高昂的费用不仅江西无法承担，其它更富裕的中国省份同样也面临执行困境。
但是，只有切断公立医院从药品销售加成获得利润来源的途径，才能迫使其有动力提高服务质量、增加新的服务项目以扩大利润补偿。如果完全回归到政府财政支持的公立医院经营模式，则无疑是医改的倒退。
如何解决医改资金缺口？
新医改实施将近一年时间，改革正在按设计的路径运行。此次《意见》出台标志着新医改确立的五大任务已全部破冰，这五大任务分别为推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点。
新医改已上正轨，但前路艰难。以国家基本药物制度为例，2009年8月，《国家基本药物目录》出台，并要求在2009年底推行到30％的基层公立医疗机构。这一旨在降低基层公立机构药价的制度，因为没有明确如何对因此减少损失的基层机构进行补偿而面临窘境—各地纷纷推迟了该制度的实施。
不过，在世界范围内，也没有一个国家的医疗保障制度是完美的。中国医疗体制的核心矛盾是医疗资源供给短缺。“医改确实很复杂，但总的来说，医改的问题就是钱的问题，钱是制约医改的最大难题。”杭长寿说。新医改计划各级政府3年内（2009年至2011年）投入8500亿元，不过，这对于中国医改庞大的资金缺口而言仍是杯水车薪。
中国的医改正是在有限的医疗资源建设中缓慢前进。多位专家接受《环球企业家》采访时均认为，大力推行“全民医保”将为医改成功提供保障。据国家发改委提供的数据，截至2009年10月底，城镇职工医保、居民医保参保人数比上年增5629万人；新型农村合作医疗参合人数也比上年增1630万人，达8亿余人。2009年以来，在安徽、上海、江苏、浙江间甚至实现了医保跨省结算这样的开创性尝试。
朱恒鹏表示，医保下一步应该规范基金管理。“医保的付费机制应该是规定一个病就是多少钱，而不是按照医院开具的账单去报销，这样做才能杜绝医院多开药，杜绝‘以药养医’，而且还能提升医院的服务水平。”朱说。
这意味着，除了进一步推行全民医保外，真正实行医疗系统“管办分离”、进一步体现公立医院的“公益性”以及彻底开放面向民营资本的大门，新医改方案才不至于长时间停留于“方向和原则正确”之上。
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