药品集中采购，为何明令禁止“二次议价”？

　　卫生部等七部委联合制定的《医疗机构药品集中采购工作规范》（以下简称《规范》）于日前颁布。新规既已正式颁布，即使有不同意见也应该坚决执行。但在认真执行的同时，不但不应该禁止，而且应该鼓励人们对这一新规从各个角度进行思考和探讨。是否应该允许医疗机构进行“二次议价”，这个问题是自从实行药品集中采购以来业内许多人士所密切关注和激烈争论的问题之一，在这一现象的背后，是有关各方的利益博弈。日前出台的新规，在此问题上取消了以前留有余地的提法，明确规定“医疗机构按照合同购销药品，不得进行"二次议价"。严格对药品采购发票进行审核，防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品”。

　　不允许医疗机构进行“二次议价”的理由是什么？在这个问题上，浮上台面的理由无非是维护省级招标采购的公信力、防止“劣药驱良药”以及防范在“二次议价”中可能出现的“潜规则”等等。而其中一个“重量级”理由，就是防范在“二次议价”过程中可能出现的不正之风和腐败问题，以设置红线的方式来压缩药品流通环节中的灰色地带。但从事实来看呢？能否有效排除“潜规则”，其关键不在于是否允许医疗机构的“二次议价”，如果缺乏制度层面的硬约束，在医疗机构的“二议价”中可能出现的问题在省级招标中同样可能出现，所不同的仅仅是腐败区域转移至何处而已。那么再从实际操作情况来看，如果医疗机构对通过省级招标平台采购的药品进行“二次议价”，其结果无非有两种可能：即高于和低于后者价格。如果“二次议价”的结果高于省招标价格，那当然是极不正常和不能被允许的，但如果价格被降低甚至大幅度压下来了呢？是不是也应该被否定？如果真是这样，那么人们就有理由问一句：通过省级平台实行统一招标的目的何在？其中的一个主要目的不就是把虚高的药价降下来吗？以此推论，不得进行“二次议价”之规定，在贯彻落实的过程中是否会产生有违制度设计者初衷的为某些高价药“保驾护航”的作用？还有人表示担心，如果地方“二次议价“的口子一开，省级统一招标就会名存实亡。但这种担心同样没有必要，因为无论省统一招标还是“二次议价”，目的都是为了让患者用上安全、有效和价格相对低廉的药品，招标采购仅仅是手段而已，且两者并非冰炭不能同炉，完全可以为实现上述目的而使其相互兼容。如果以维护省统一招标的垄断地位为考量的唯一出发点，岂非削足适履，舍本逐末？

　　当“违价”与“违实”打架时该怎么办？《规范》在强调不得进行“二次议价”的同时还强调指出:要“防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品”。从出现“违价”这一提法的语境中可以很看出，这里的“违价”是指违背省统一招标采购的价格。明确作出不得违背省招标价格的规定，显然有助于维护省招标的权威性。但问题在于如果遇到省招标价格大大高于某些地方原来所执行的价格的情况时该如何处理？从理论上来说，无论组织多么认真、程序多么严密、设计多么科学的招标活动，也无法完全保证不出现任何问题，如果口含天宪般要求各地区医疗机构毫无任何余地地执行省统一招标的价格，否则就被视为“违价”，那么是否意味着不仅基层医疗机构，甚至连广大患者也必须为省统一招标中的任何失误埋单？而从目前的实际情况来看，这种担心并非杞人忧天。比如2010年6月30日，身为重庆市医药行业协会副会长的刘群所控制的三家公司状告重庆市卫生局医药招标违法案在重庆市渝北区人民法院公开审理。此外三原告所诉招标价格虚高问题，也引起当地多个贫困区县卫生局的注意。他们纷纷向重庆市卫生局提交情况报告，称此次全市范围的药品集中招标，绝大多数药品中标价格都高于去年区县同种药品的采购价，也高于基层药店的价格。以其中的黔江区为例，如果执行重庆市招标价格，全区区级医疗机构、乡镇卫生院和社区卫生服务机构，基本药物价格将平均上涨70%-80%，其中50%左右的基本药物价格将上涨1倍以上，基层医疗卫生机构将面临难题。药价在短期内猛涨，特别是医疗机构药价高于药店，而医院却没有合适的理由向民众解释，可能会引发不稳定因素。我国是一个幅员辽阔的大国，即使各个省，也因地域辽阔而产生经济发展水平和人民群众消费水平等方面的巨大差异。药品是事关人民群众生命健康和安全的特殊消费品，再加上医疗机构采购规模、结算条件和物流配送等方面的差异，如果不加区分地推行全省统一价格是否可行？会产生什么后果？如何才能防止有违良好初衷的消极后果出现？凡此种种，都应该在谨慎评估后制定具有一定回旋余地和操作弹性的政策。

　　如何防范灰色利益借助“二次议价”阳光化？事实上如果把“二次议价”纳入整个招标采购的制度框架之内，事情并不难得到解决。比如完全可以在“二次议价”前面设置至少包括如下几个方面的前提条件：第一，如果医疗机构进行“二次议价”，其议定价格必须低于省统一招标价，这一点成为“二次议价”的“准生证”。第二，由“二次议价”中产生的经济利益，医疗机构必须毫无保留地全部让渡给药品消费者。并完善相应的监督措施，以使这一规定得到不折不扣的贯彻执行。第三，充分利用省招标工作所积累的资源并设立相应的门槛，以防止“二次议价”陷入“唯价格论”的怪圈和防止“劣药驱良药”现象的产生。第四，明令禁止医疗机构要求另外的返点、提成或价外索费、服务补偿等为违规行为，并据此制定相应的惩罚措施。第五，上级卫生主管部门应完善其监督措施，以防止“二次议价”“议”出损害广大患者和药品企业正当利益的其它不良后果。总之，办法总比困难多，关键是必须向前走，而不要试图通过倒退来回避矛盾，倒退是没有出路的。不妨再往深一步说，药品虚高的源头在哪里？不就在于高的离谱的定价么？何必人为地将事情复杂化？为何不从改革价格机制入手来为药价虚高釜底抽薪？只要从制定价格入手把水分挤出来，就能收到事半功倍的效果，我们却迟迟不迈出那一步。就如同面对一个猛虎，明明可以一招致其死命，我们却偏偏围在它周围给它挠痒痒。

　　黑格尔曾经说过，凡是存在的就是合理的。“二次议价”之所以与招标采供工作如影随形，盖因为它有自身存在的条件、基础和土壤，这种必然性不会因某些人的主观意志为转移。另外如同任何事物都有正反两个方面一样，从完善药品招标采购的角度来说，如果把“二次议价”纳入整个招标采购工作的制度框架之内进行规范运作，那么它就会在一定程度上产生弥补省级招标缺陷的作用；如反其道而行之，简单地将其归入“异类”进行简单的封杀，那么不仅将耗费巨大的行政成本，也将产生与招标采购乃至整个医改目标南辕北辙的结果。我们又何必画地为牢，自缚手脚？ (来源：人民网-观点频道)