医保付费总额控制目标细化

　　本报记者 刘国锋

　　人力资源和社会保障部、财政部、卫生部联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求进一步深化医疗保险付费方式改革，结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制。

　　目标细化 两年内普及

　　人力资源和社会保障部网站12月4日消息，按照“结合基金收支预算管理加强总额控制，并以此为基础，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院、门诊大病的保障探索按病种付费”的改革方向，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。

　　在新出台的方案中，总额控制目标得以进一步细化。《意见》指出，将合理确定统筹地区总额控制目标。细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照定点医疗机构不同级别、类别、定点服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用进一步细化落实到各定点医疗机构。

　　将结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标，并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。

　　业内人士表示，尽管此前针对总额付费、按人头付费和按病种付费等展开了众多讨论，但由于总额付费控制在短期内更为切实可行，有望成为当前主流的医保控费方式。

　　严控费用 向基层倾斜

　　在本次医保支付方式改革中，基层医疗有望继续享受政策“呵护”。《意见》表示，要按照基本医疗保险对不同类别与级别定点医疗机构的差别支付政策，注重向基层倾斜，使定点基层医疗卫生机构的指标占有合理比重，以适应分级医疗服务体系建设和基层医疗卫生机构与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。

　　此外，将以医疗保险付费方式改革为契机，探索公立医院改革的有效途径。根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，严格控制医院数量和规模，严禁公立医院举债建设。将顺应形势加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作。并采取多种措施控制医疗成本，引导医务人员增强成本控制意识，规范诊疗服务行为。

　　对于医保控费可能产生的消极影响，主管部门制定了应对措施。《意见》称，要针对实行总额控制后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医疗机构医疗行为的监管。对于医疗服务数量或质量不符合要求的定点医疗机构，应按照协议约定适当扣减质量保证金。在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革，提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。