民营医院盼“细则”破解发展困局

　　税赋、人才、报销比例等瓶颈制约全面参与“医改”

　　民营医院盼“细则”破解发展困局

　　从本月起，北京市医疗体制改革的相关20余项配套措施即将陆续出台，在此之前，《北京市2010-2011年深化医药卫生体制改革实施方案（征求意见稿）》（以下简称《实施方案》）已经完成了向社会公开征集意见，其中在民营医院一项，《实施方案》明确表示将在土地政策方面，使民营医院与公益性医院享受同样待遇，税收方面也按照国家政策给予优惠。

　　究竟即将出台的配套文件中，对社会资本办医院的具体优惠政策有哪些？能否对民营医院承担的公共卫生服务部分和基本医疗服务部分减免税收？目前政府统一平台采购医疗机构用药，能否把社会办医院也纳入其中？一时间，民营医院的发展与改革再度成了社会热点。

　　统计显示，目前北京市民营医疗机构已达2000余家，但其中80%发展艰难。由于在公立医院的体系之外，加上现有政策的限制，尽管许多民营医院的收费与公立医院相同，却面临税赋过高，难以进入医保序列，人才引进难，药品、医疗器械采购途径有限等困境。

　　期待享受真正的税收优惠

　　税收一直是民营医院发展的老大难问题，民营医疗机构不能像公立医院那样得到国家补贴和免税，尤其对中小医院来讲，税收政策可能直接关系到其生死存亡。

　　北京市政协委员，北京儿童医院外科副主任、国际部医疗总监周红告诉记者，尽管根据“财政部、国家税务总局关于医疗卫生机构有关税收政策的通知[财税2000 42号]”这一政策，营利性医疗机构自取得卫生执业许可之日起，对取得的医疗服务收入，可享受三年营业税免税。但由于医疗机构的设立、筹建、运营有其独特性，故多数民营医疗机构并未享受到三年营业税免税政策。

　　“民营营利性医疗机构的设立，存在其在设立流程上的特殊性，国家工商行政管理局视民营营利性医疗机构为有限公司，必须取得营业执照后方可经营。民营医疗机构在选址、筹建之前则必须预先通过卫生部门核准并取得卫生执业许可后，再经国家工商行政管理局审批取得营业执照后方能经营。”因此，民营医疗机构在运营前的经营场所的选址、筹建或租赁，均须考虑前置审批等环节的成功与否，只有在成功获得前置审批方可准备筹建运营。筹建一家规范的优质的民营医院，往往需要2-3年的时间，取得卫生执业许可已经过三年，因所属税务部门套用原税务总局政策，导致完全不能够享受营业税免税这一正常税务优惠政策，增加了医院预期外的运营成本，加重了医院负担。

　　另一方面，医院的运营也与企业存在较大不同，医院的初始投入很大，培育期较长，对自身的回报较低，受政策的指导性强，而医院在经过较长阶段的经营逐渐扭亏为盈时，又须承担较高的所得税税赋，税务机构对营利性医疗机构视同企业，按同样的所得税率征收所得税，对医院来说，如要发展，需要努力提高利润水平，但因承担较高税赋，导致净利润较低，留存收益较少不利于企业持续经营。

　　“即便是能够享受减免营业税的，三年免税期一过，还要按照服务业交5.5％的营业税和25％的企业所得税，一般的民营医院运作三年能有10%的利润就已经是很可观的，如果在这个时候上缴超过30%的税费，几乎成了不能完成的任务。”北京市政协委员、北京慈铭健康体检管理集团总裁韩小红透露，在这种情况下，有的民营医院就以各种欺骗的方式拉拢患者，有的干三年就改头换面赚一笔就走，严重影响了民营医院的声誉。

　　英智眼科医院副总经理成立兵也坦言，英智眼科医院与其他民营医院一样，在开业前三年免交营业税，但不免企业所得税，目前医院每年要交纳25％的企业所得税，这成为了这家民营医院发展过程中最大的负担。

　　“这次的《实施方案》中特别强调，对符合规定的医疗服务收入免征营业税，这绝对是个对广大民营医院的利好消息。但怎么免，免多少，恐怕还得相关的配套措施出台。”在周红看来，未来在对《实施方案》进行细化的时候，政府应在税费减免上对民营医院加以扶持，让民营医疗机构真正享受企业营业税方面的优惠政策。“我个人建议应该将三年营业税免税起始时间，改为营利性医疗机构自正式营业之日起，对取得的医疗服务收入，可享受三年营业税免税；另一方面适当降低民营医院所得税率，让刚刚走稳的民营医院不会因所得税过重，背上沉重的负担。”

　　“双向转诊”范围应扩至民营

　　除了财政税费方面的扶持，对于民营医院而言，能否吸引优秀的医生前往，将决定其未来发展软件条件是否过硬。

　　《实施方案》中明确提出，推进注册医师多点执业，建立有效的激励约束机制，引导更多的医务人员到基层医疗机构服务。若获卫生部批准，《医师多点执业试点方案》有望近日出台，北京市卫生局局长方来英曾指出，目前具备多点执业水平的专家型医生，聚集在大型公立医院。因此，试点方案中将有相关制度设计，约束公立医院医师在完成本职岗位的基本诊疗任务后，才能利用业余时间，到其他各类医疗机构，包括公立医院、民营医院、社区卫生服务中心，为患者提供诊疗服务。

　　韩小红认为，“多点执业”的方案对长久以来一直缺乏医疗人才的民营医院是个好消息，可同时让她忧虑的是，政府一直鼓励市民实现“小病不出社区”的就医形式，具备多点执业水平的专家型医生可能由此更多地走向社区卫生服务中心。

　　“现阶段还很难期待能有更多公立医院的专家型医生走向民营医院。”韩小红表示，政府一直鼓励民营医院走高端医疗路线，可公立医院有VIP，有特需病房，在这方面，民营医院依旧没有与公立医院竞争的空间，“在整个民营医院机构中，都存在这个困惑”。她说。

　　以劲松地区为例，当劲松社区医院无法满足病人的诊疗需求时，即可以转诊至更高一级的医院——位于双井地区的垂杨柳医院，同时垂杨柳医院也可以将有需求的病人转诊至劲松社区医院，但垂杨柳医院病房床位有限，劲松社区医院又没有住院部，在转诊范围如此小的情况下，就导致了部分该地区患者难以在自家附近就医的需求，如果实现民营医院与公立医院间的转诊，上述患者就可以在家附近的民营医院就医了。

　　“双向转诊政策应扩大到辖区内为市民提供基本医疗服务的民营医院，这样患者就诊将更加方便。”广仁医院创办者刘振明表示，双向转诊其中包括不同医院的专家会诊，如果将来出台相关政策，民营医院也能要求大型公立医院的专家来医院会诊，这样可以大大提高民营医院的诊疗水平。“这样就能逐步实现‘小病在社区、大病进医院、康复回社区’的就医新格局。”

　　“消灭”5%的报销差距

　　5年前，刘振明在劲松东口创办了这家综合性民营医院——广仁医院，5年里，广仁医院从无人问津发展成为现在的一家每天拥有300多人接诊量的医院，虽然新医改政策对民营医院吹来阵阵春风，不过，在刘振明看来，要求与社区医院同等的政策出台，依然需要假以时日。

　　“在《实施方案》中不难发现，民营医院的准入门槛降低了，税收方面相比过去也将有较大优惠，以后的审批手续将更加宽松，政府也支持民间资本办医，似乎民营医院未来将有更多资本与公立医院分庭抗礼，但没有与社区医院同等的优惠政策，使民营医院今后的发展依旧路途艰辛。”刘振明所提到的没有与社区医院同等优惠政策，主要源于5%的报销比例。

　　根据此前北京市发布的医改草案，5月1日起，市民到社区医院看病的报销比例提高到了90%，此举是为了吸引更多的病人到社区医院就诊，免去集中到大医院排队挂号的辛苦，在自家附近就能看病。可对于与普通社区医院功能相同的民营综合性医院，病人的报销比例却只有85%，因此，如果来民营医院看病，病人不得不需要舍弃一部分自身利益才行。

　　“我们的医院就开在社区，来就诊的大部分患者都是附近居民，从这点看，我们与社区医院的服务对象是相同的，而且劲松地区是几家大型国企的集中宿舍区，来就诊的患者都不是大款，这5%的报销比例差距，将很大一部分患者挡在了民营医保定点医院大门之外。”刘振明坦言，增加报销比例的政策对社区就诊显然太过死板，并没有扩大到民办基层医院，虽然与社区医疗服务中心的级别一样，但却得不到相应平等的政策，这也使民营医院的经营受到很大影响。

　　除了门诊报销尚未享受“国民待遇”外，目前在民营医院的医保用药目录与公立医院也有不同。“包括抗生素和部分抢救用药在内的药物，在公立医院可以自由使用，但在民营医院却受到种种限制。”刘振明告诉记者，广仁医院住院部的主任是来自武警总队医院的主任医师，到了广仁之后，却由于受到医院级别的限制，一些药物不能给病人使用，而且有的药不在医保用药目录当中，也就是说，病人使用这类药物之后不能报销，需要自费，但在公立医院却能正常报销。“现在很多民营医院的医生都来自大型公立医院，水平并不低，具备使用部分药物的资质，可这样的规定不但限制了医生正常医疗水平的发挥，还给病人带来麻烦，增加负担。”

　　放宽大型诊疗设备购置限制

　　据了解，2004年12月卫生部、国家发展和改革委员会及财政部联合下发了《大型医用设备配置与使用管理办法》，北京市卫生局于2006年8月颁发了《北京市〈大型医用设备配置与使用管理办法〉实施细则》，原本的目的是为了有效控制国家对卫生经费的投入，合理配置和有效使用大型医用设备。依据相关规定，目前现有的民营医疗机构均失去了配置、使用大型医用设备的资格。

　　“国家对大型医用设备的试用有规划，是为了防止在同一区域的医院大型诊疗设备过多从而造成闲置浪费，这一点我非常理解，但公立医院花的是国家的钱，民营医院买设备花的是经营者的钱，放开对民营医院购置设备的限制，丝毫不会违背政府的初衷。”成立兵表示，民营医疗机构面对多层次的服务对象，像CT、核磁（MRI）检查等需求日益增加，由于缺乏相关大型医用设备，不能满足客户的需要，从而制约了民营医院的发展。

　　韩小红也告诉记者，因受国家和北京市相关管理办法所限，大批民营医疗机构不能合法购买和使用某些大型医用设备，其中在最近一次北京市卫生局召开的购置大型医用设备审批会上，就有五六家民营医疗机构的申请遭到拒绝。这样既不能满足医疗市场的需求，又影响了民营企业的发展，甚至造成有些民营医疗机构在政府相关管理部门监管之外私下里偷偷购置、使用大型医用设备的情况。

　　“如果放开民营医疗机构配置、使用大型医用设备权限，丝毫不会违背政府控制大型医用设备配置、使用的初衷。” 在韩小红看来，民营企业的性质是自负盈亏，完全是自筹资金购买医用设备，与政府的财政投入无关。而且在民营医疗机构消费的医疗费用未纳入医疗保险的报销范围，不会侵占公费医疗的资源。与此同时，民营医疗机构董事会或出资人都不会忽视成本效益原则，不可能大规模、无节制地采购大型医用设备，造成设备闲置浪费的现象。“更何况民营医疗机构与公立医疗机构的服务人群不同，民营医疗机构的设备水平提高，不会影响公立医疗机构的收入，还能在一定程度上缓解‘看病难’的窘状。”