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我国的医院或多或少地都引进了信息系统，并对医院的业务，比如门诊挂号，药房管理等业务的发展起到了良好的作用。但随着社会的进步，群众生活水平的提高，医院外部对医院业务水平的要求已经提高，同时，医院内部的医务人员在使用医院信息系统的过程中，也逐渐产生了各自的需求，这使得医院原有的信息系统开始不能满足各方的要求，需要进行改进和提升。然而，目前对于医院信息系统的改进和提升却有许多困难。如何认识和解决这些困难，记者采访了代表性的系统开发商和专家，从各自的角度深入阐述了这些问题。
信息孤岛是瓶颈
柯达医疗影像系统经理陈明达认为信息孤岛是目前医院信息化发展的主要问题。他认为，医院乃至医院的部门对于管理及工作流程都有自身的看法，并采用了不同系统，目前没有理由认为他们以往在信息化方面的投入是错误的，但在客观上造成了医院内部部门间的信息孤岛问题。同时，也为后续的厂商开发造成了很大的影响，使得医院信息化的建设很难再发展。
另外，由于各个医院的工作流程、理念的不同，需求也不一样，导致系统开发厂商为各个医院开发的系统都不一样，即便是同一个开发商的产品，在不同医院间都存在不可互接的可能，更何况不同厂商开发的系统。医院和医院间难以实现沟通，也同样是信息孤岛。
对此，柯达的理念是不能闭门造车，而是去与医院进行大量的沟通和调查，深入地去了解医院的现实情况，并总结共性的内容，从而不断完善自身的产品，满足医院的需求。柯达在技术开发方面尽可能去满足医院的需求。目前提供的是通过一个可设定的方式来完成不同医院的特制化方案，满足医院的个性需求。这种可设定的方式不涉及修改原代码。柯达认为，在大量客户需求调查基础上符合CMM开发标准的，通过特制化设定的产品，才是一个好的产品。这保证了系统具有良好的稳定性，能承受巨大的压力测试，同时在日后的维护、升级及扩充性方面才能确保稳定性和安全性。从而在基础建设上尽量避免信息孤岛的产生。
对于已有的孤岛问题，柯达开发了一套独特的网关系统，能很好地将非标准和符合标准的系统进行链接，确保了医院原有投资的保值问题。陈明达认为，充分利用原有的投入是一种有意义的行为。
在解决信息孤岛问题的同时，柯达也发现许多医院对于医院信息化发展要往哪个方向走，如何去走并走得更好并不清晰，不知从何做起。陈明达说：“这对于医院而言，这是个非常严肃的问题。”柯达认识到这一点，成立了专门的团队，通过KOS管理，协助医院共同分析工作流程，让医院明白自己想做什么。陈明达认为，分析的结果可能很残酷，但对医院管理却有非常大的帮助，对医院管理是一个很大的提升。通过这种专业的分析，为医院提出相应的解决方案，而不是头痛医头，脚痛医脚。
陈明达认为，由于缺乏如同国外那样的专业咨询公司，因此开发商应该帮助医院对医院信息化的发展进行规划，明确目标，进行长期的建设，从而达到持续的发展。
实现管理思想是关键
北京爱生谊联科技有限公司是一家专门从事医院信息化建设的企业。在2001年底，该公司中标了中国西部医院管理支持扶贫项目“天使工程”的执行工作，承担了为中西部15个省2800家医院培训管理干部，为1500家目标医院配备医院信息系统的任务。通过这几年对天使工程的实施，爱生谊联对于医院信息化建设有了深刻的理解。公司售前技术经理张林认为，帮助医院院长，尤其是西部医院院长改变思想观念，建立科学的管理思想，并通过信息化来帮助医院院长来实现其管理思想、理念，是医院建设信息化的关键。
张林认为，医院院长对于医院管理或多或少都有自己的想法和思路，但未必系统而明确，在具体操作中，还可能因各种原因而难以实现。医院信息化系统能很好地帮助医院院长理清管理思路，并帮助构建相应的管理体系。为此，爱生谊联提出了三大体系，以自上而下的设计管理思路设计体系，服务于医院的管理思想，帮助院长解决实际的问题。
第一个是患者关怀服务体系。目前医院面临着很大的竞争，哪些医院掌握患者的资料多，就能更有效地将患者吸引到医院，就能生存。很多医院的院长都有这种思想，意识到患者的重要性，也想开拓市场，最终提高医院的声誉，提高医院的收益。虽然对于这不全是能由软件做到的，但软件系统却为医院院长提供了相应的手段，帮助院长打开思路，并为思想落实到行为提供了平台，让院长在这平台上实现他的管理思想。这一体系是对外服务的体系。
第二个是知识管理体系。医院最重要、最核心的是医生，是医生脑子里的知识。知识管理的目的就是把医院有效的、宝贵的经验知识资源共享给其他人，并能得到保留和延续，从而不断提升医院的医疗水平，形成梯队。在内容上包括医嘱病案管理、经验处方管理、科研管理、教学管理等等。这个体系是服务于医疗的。目前相关的电子病历模式还在探索中，国家现在尚没有相应的标准。
第三是成本核算管理体系。医院的全成本核算体系最早依附于医院基础系统之上，目前已经是一个大的涵盖药品管理、设备管理、辅料管理等等一切包含钱物的管理系统。它提供了一个平台，在这个平台上，医院院长可以管理医院的一切涉及钱、物的事情。平台主要涉及两个方面，一个是主体，主体即要管什么，医院、科室、个人、检查项目、物品、病种（如肺炎）等都可以是主体；一个是规则。定义好主体后，对不同的主体可以绑定许多规则，且规则可以根据医院院长不同的管理思想而改变。如果医院想核算得非常细，只需增加定义的主体，并编制相应的规则即可。这个体系完全围绕医院的经济管理运行。
同时，为了适应不同管理者的思路，一方面，在管理报表的提供上，提供了自定义报表的功能，可以对存在的数据以任何组合关系提取，满足管理者的信息需要；另一方面，提供函数过程设计，近似于为医院提供一个简易的二次开发平台，让流程再造很方便地实现，既保证了系统的稳定性，又保证了系统的灵活性，为医院管理的发展预留了较大的空间。
爱生谊联通过以上设计思路设计的医院信息化系统，借助“天使工程”项目的推广，在我国得到了广泛的应用，在帮助医院院长实现科学化、规范化管理方面做出了积极的贡献。
（有关“天使工程”的资讯请查阅www.fupin.org.cn网站）
医院基础数据集是基础
北京朝阳医院信息中心梁悦主任对于医院信息化有自己很独到的认识。他认为，医院信息系统目前大多是以收费为主，主要是解决经济核算问题，有的是在这基础上加了一些医嘱和电子病案的内容，但主体结构还是以收费为主。因此，目前的医院信息系统对于临床需求或者说医疗需求来说，基本上是没有满足的。医院信息系统目前正从以收费系统为主转向结合临床业务需求的系统，这样的需求比较迫切。
由于不同科室的临床需求是不同的，有很大差别，各科室有各科室的特点。因此，临床信息系统在欧美的发展是各自自由发展，各科室有自己各自独特的系统，然后通过一些标准链接起来。这种模式是欧美模式，在这个模式基础上建立并发展了一些标准，比如HL7。
目前，梁悦正主持建设该医院的门诊医嘱系统。该项目是同韩国公司合作的，称为OCS。这一系统的解决思路与欧美不同，是将医院的主体业务设定为医嘱传输系统。因为医嘱传输体系是医院信息系统的基础体系，只有这个体系建立，才能在此基础上构建其他如电子病案的内容。这个系统将RIS和LIS的数据都进行对接采集，包含了这些系统，因此可以认为该系统模糊了系统与RIS、LIS的边界，也就是说，只是将RIS和LIS所产生的数据作为医嘱的一部分来看待，而不像欧美那样分得很开。这样在整体上节省了系统资源，传递的速度得到加快，效率也相应提高。梁悦认为，这种节省系统资源的信息化建设思想比较适合中国的情况。
同时，梁悦认为，随着计算机应用水平的提高，临床医生对医院信息化提出的要求会越来越高，但医生提出的临床需求的满足，是需要在发展中逐步解决的。对于哪些是能解决的，哪些是目前不容易解决的，需要分析清楚。如果盲目做系统去满足医生提出的需求，往往会发现花费了很多的时间和精力，却难以满足医生的需求，双方都不满意。因此，需要从基础做起，从医院信息化建设的主体的、基础的环节做起，慢慢形成一个持续发展的过程,这个过程应该是一个长远的持续发展过程。虽然，从研究角度，从高端做起没有问题。
他说：“医院信息化建设应该是从基础数据做起。应该是对医院的基础数据环节进行整理，在整理清楚基础数据环节的基础上才能考虑流程。流程需要基础数据支持，因此，基础数据的整理是最基础的工作。无论是基础数据还是流程，都需要抓住医院的主要业务环节，而这个主要业务环节是医嘱传输，这是特别重要的。要抓住医嘱传输这主要业务环节，否则无论是基础数据还是流程在发展到以后都将非常困难。如果是按欧美发展的模式走，会按其发展的道路一样，需要支出巨大的资金。”
他认为，基础数据同选用哪家公司的系统没有关系，而同医院信息化建设发展的思路有关。这一思路应该是整理医院信息环境，重新再造医院信息流程，在基础数据环境下，在基础构架临床环境下，进行医疗体系全成本核算，使医院效率提高，控制医疗成本。他强调说“基础一定要有利于这些的发展，另一方面还要有利于医疗的发展。降低医疗差错，提高医疗质量。如果对这二者的持续发展起支持作用就是对的，如果不是则是不对的。如果基础构架不能支持医院经济体系核算的持续发展，不能支持医院临床需求，不能降低医疗差错不断提高医疗质量，并提供这种辅助手段，则基础就需要调整，直至支持两方面的持续发展。”
他认为，任何基础都需要调整，但不能是太大的，要有调整的余度，虽然不可能一下子看得很长远，都是完全正确的，但至少在大方向上不能错或偏离很远。思考的逻辑必须深入到信息化建设的核心中。
而且，变化是一个永恒的话题，不可避免的。但在哪个层面上，利用哪一些环节，解决哪些问题，得到哪些结果，是需要分析的。基础体系记录原始的数据及其流向、执行过程，这些原始数据、流向、记载的环节、数量等内容是需要医院持续抓的工作，这些基础的数据记得清楚、客观，经过不断地丰富、完善，并确保这些数据的准确，那么采用这些数据时，就可以进行或粗放或细致的管理。在管理范围上可大可小，因为已经记录了过程，能明白整个流程中不同的对象及其作用，因此可以根据不同的情况做不同的调整。在现阶段，信息化建设不应该干扰业务的发展，而应该提供基础的数据支持，在这个基础上来促进医院的发展。
他介绍说，朝阳医院的门诊系统已建立了一个以医嘱为主体的数据体系和相应的流程，初步解决了以收费为主的管理信息系统向临床信息系统过渡的数据环节审核问题和业务流程重组问题，这些都是很基础的工作。他认为，电子病历的过程不是医生记上的，而是各个环节产生的，是整个流程产生的，病历产生过程、记录的过程和数据沉淀过程都是病历的一部分，因此，需要抓住医嘱传输体系这个环节，将整个流程都进行记录。而且，医嘱还产生费用，比如CT的记录，不仅记载其产生的内容，还要记载谁操作的，谁修改的，谁调用的等等信息，这样在劳动分配时就有了足够的依据。这些都和手工时期不一样了，现在都需要借助信息技术的手段来记录。先把医嘱体系搞清楚，医嘱的主线抓住了，就解决了基本的问题，使后续发展，比如发展物流，经济核算体系成为可能，否则会越走越累。
梁悦认为，医院信息化发展必须由专业的软件公司和专业的咨询公司来为医院提供服务。专业咨询公司在此应该是非常重要的，医院的管理流程、策略及对医院整体的效率和效益进行考虑，都应该由咨询公司来做。但目前都是由医院的中层来做这些工作，而中层会偏向各部门的利益，这样在衔接上就会有矛盾，就需要消耗精力和时间。因此，需要咨询公司来协调这些关系，听取咨询公司对管理规则的意见，进行调整。
他强调说，在医院信息化建设中，哪个环节都不能过分强调各自的作用。业务与技术人员都不能强势，需要平衡，各自发挥各自的作用。医院信息化建设是一个持续的过程，在观念上需要有一个持续发展的理念，从基础做起，解决医院的实际问题，持续地去做，各方配合，才能有效果。
管理思想起决定作用
在北京大学人民医院医学信息中心主任何雨生研究员看来，医院信息化是一个复杂的系统，涉及管理、技术、开发、实施、维护不同的方面及不同的对象，而这些方方面面都是值得研究的课题。但就医院信息化建设而言，在国内最重要的是没有充分认识和解决管理与信息化结合的问题。
他认为，管理与信息化是一对矛盾，管理的问题是这一对矛盾的主要方面。比起中国医院信息化的技术、水平和实施能力同国外的差距而言，中国的医院管理水平与国外的差距更大。在一定程度上，中国医院的管理实际上是靠信息化在推着往前走。他说：“在医院信息化中，技术是重要的，但比较管理与需求，技术是被动的，只能在一定程度影响管理，本质的原动力是管理。医院想管理好，即便不完全依靠技术也是可以的。”
为此，他举例道，广东医院信息化所应用的计算机技术在全国不是领先的，但广东医院的管理与信息化却是全国领先的。在技术与管理方面，管理在这中间起的是更重要的作用。他认为，信息化最大的阻力来自中层管理，中层管理代表部门利益，往往与代表医院整体利益的信息化是有冲突的。医院实施信息化是对医院的权利、利益的调整，必然对中层的触动是最大的，因此在这个利益的调整中间，中层阻力最大，实施起来比较困难，虽然优化流程，对医院管理来说是好的。因此，他认为医院的中层应该具有管理意识与管理变革意识。
何雨生说：“现在的医院不能单纯地就信息化而信息化，要搞好信息化与管理的结合，研究二者关系，这一块是非常重要的。”他认为，管理层目前缺乏主动意识去学习‘信息化的管理’。这其中，并不是要求医院一定对信息化的技术很了解，关键还是要知道信息化能为管理做什么。全国信息化搞得好的都是管理创新大的医院，比如广东的一些医院在管理流程上的创新。我国是病人围着医院转，国外是医院围着病人转，但国外的人力、空间成本很大。因此，在国内开展的应该是符合国情的，有效益的，符合投入产出比的流程再造。
这就需要进行分析。医院应该提供什么样的服务，病人应该享有什么样的服务。传统的流程，病人站着排大队对于医院而言，是医院投入最小，效率最高的，因此医院也更容易管理，面积空间最省，代价就是病人看门诊被折腾的时间远多于看病的时间。这是医院管理要认真考虑解决的方面，而院长认真讨论这些的文章很少。这是因为医院管理感性的内容少于理性的内容。目前，广东、浙江的一批院长就已经开始认真地考虑这些问题，以真正的经营的思想来管理。
何雨生介绍道：“信息化的基础是管理的优化。浙江的一个院长从管理的角度说，信息化是电子化的规章制度，只有电子化的规章制度才能强制员工去执行。虽然这是从管理的角度来说的，但却非常明确地说明了信息化的作用。医院的核心竞争力是医疗服务质量，信息化可以为医院核心竞争力提供非常本质的服务与支持。”
他认为，医院信息化有两类关键人，一个是医院院长，一个是信息中心主任。信息中心主任需要帮助医院院长做好医院信息化，因此信息中心主任必须要了解技术，要了解管理，了解流程再造等等知识，而非单纯技术，同时还需要不断地学习补充新的知识。在医院的信息系统面临改变时，要能促进合理改变的实现，并能抑制不合理的改变。这就需要干预管理，这是很难的事，但真正的医院CIO要具有干预管理的能力。
虽然广东一些医院的CIO的年薪已经达到20万／年，但国内医院CIO的总体生存状况是“累得臭死，升不了官，挣不到钱，满世界挨骂。”由于信息化是一个优化医院管理流程、调整关系的重要手段，医院的管理矛盾都暴露在医院信息化中，最后信息化变成了所有问题的替罪羊。虽然仔细分析，都是出自管理的问题，但却都集中表现在信息化中，因此，医院CIO就成了被骂的对象，而忽略了管理在其中的问题。
何雨生将医院信息化比喻为现代医院的神经中枢。他认为，医院信息化目前已经成为医院的基础设施，而且不仅是设施，还是灵魂中枢，具有非常重要的地位，可以让全医院瘫痪。在没有医院信息系统前，医院是低级动物，就像蚯蚓一样，分开多少段都可以活，因为是手工操作。而目前引进信息化的医院就像高级动物一样，比蚯蚓强得多，但中枢神经系统是薄弱环节。医院信息化的过程就如同一个低级动物向高级动物进化的过程，必须逐渐具有管理思想，具有复杂的管理功能。在信息化的过程中，可以指责信息系统，但其实已不可能倒退到像原来手工操作的时代。
何雨生同时强调，医院的信息化需要同管理、同医院规模、同医院需求相配合，要防止过度信息化。需要从经济的角度考虑这个问题，把握好度。因此，需要认真研究，掌握好投入产出比，但目前我国缺乏这种研究。而国外很重视这种工作，干了一件事，会进行评估性研究，会对前后进行分析、对比。比如门诊收费流程变化后，方便病人少走多少路，具体到量。但国内缺乏这种制度，管理上靠感性而缺乏理性，这是一个本质的瓶颈。是缺乏科学管理的问题。
他说：“目前中国企业的成功靠的是‘明君’，而非一种制度、机制。医院的信息化需要医院的管理能形成一种相互制约，循环反馈的体制，只有在这基础上，才谈得上通过信息化来实现管理。”
临床信息化建设尚处初级阶段
我国是自1995年卫生部提出了“金卫工程”的设想，将卫生系统的信息化提升到工作的重点之一。在以财务和管理为主线的医院信息化系统建设中，据卫生部统计信息中心调查，全国1700所县以及县以上医院中，有31%的医院使用了网络化信息系统，其中省级以上医院这一比例已达84%，基本达到了工程设想。
与此同时，医院信息化发展已经逐渐从以财务和管理为主线转变为以临床信息为主线的时代。医院信息化的工作、服务目标更加深入到为医院的核心竞争力--提高医疗质量和医疗服务水平提供支持的层面，进入临床信息应用阶段。电子病历是这一应用的核心，其他的应用则还包括医学图像存储传输系统（PACS），放射科管理系统（RIS），实验室系统（LIS），医生工作站、护士工作站等等应用。目前，我国在此尚处于初级阶段，只有不到5%的医院开始了这方面的应用。
卫生部统计信息中心王才有副主任对此认为，我国医院信息化建设中存在许多问题。首先是在医院信息化建设的方向上存在偏差，在信息化建设目的定位上存在技术驱动导向和医院信息化决策人认知程度较差问题。在医院信息化的建设方式上，存在市场混乱、高失败率、信息交换困难等问题。而且，医院往往对医院信息化的整体性认知不足，存在“重建设，轻管理”，“重技术，轻应用”，“重项目，轻人才”等偏差，轻视运行支持，管理制度和应用技术人力资源等因素，导致信息化建设的不成功。同时，也存在盲目攀比的问题。王才有认为，目前将临床信息系统建设作为我国现阶段医院信息化建设的核心任务的观点并不符合我国的实际情况。
来源：[中国医院院长]
（ 责任编辑：李淑琴 ）
（ 责任编辑：李淑琴 ）
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