外国如何解决医疗难题

　　本报记者 曹玲丽

　　对世界上大多数国家政府来说，在公民医疗方面，都需要政府有所作为

　　对世界上大多数国家政府来说，公民医疗都是一个重要问题。遇见重大疾病，大多数人的生活质量都会大受影响。因此，在公民医疗方面，需要政府有所作为。

　　纵观各国的医疗制度，医疗筹资无非有三种做法，即政府通过税收筹资、发展医疗保险和推进医疗储蓄，相应地形成了三种模式。

　　英国模式：公费医疗

　　政府用财政资金，支付全体国民健保服务的开支，包括系统内所有社区诊所和医院的设备设施、医护用品、大夫和护士的薪水等等，基本上可以理解为“公费医疗”。英国、北欧和南欧以及众多英联邦国家和地区实行的“国民健康服务模式（National Health Service，简称NHS）”即为此，一般被称为“英国模式”。

　　英国医疗机构分为两种，即社区为基础的初级卫生保健（Community-based primary health care）和医院为基础的专门医师服务（Hospital-based specialist services）。一般的小病，可以预约社区医生，如果大夫觉得问题比较严重，就转介给医院的专科大夫，作进一步的诊治。在英国，无论你是穷是富，无论到社区看病、挂急诊，还是由社区大夫转介给专科大夫、甚至住院和生孩子，私人都无须付费就可得到医疗服务，这些费用全部由英国政府埋单。

　　英国实行“医药分家”制度，NHS覆盖全民医疗保健开支，但不含药费。大夫开了药方，患者要到独立于医院的药店购药，药费由个人负担，但低收入者、未成年人和老人的药费则由NHS支付。

　　也许正因为免费，NHS的需求就很大，供给总不足。特别是一些专科治疗，排队等候的时间很长，如果怕耽误，而且自己承担得起，很多人就自费另买一份保险。这些商业医疗保险，不是政府强制，而是市场行为，几家保险公司彼此竞争，服务周到，价格也不贵。

　　NHS花费占了政府财政相当部分，所以经常是英国国内政策的头号问题，也是每次大选两党争取选民的重要筹码。2002－2003年度NHS共花费了680亿英镑（约等于9520亿人民币，以英国人口5987万算，人均NHS开支15900元人民币），占当年英国GDP的7.7％，根据工党政府的“10年改善计划”，2007－2008年度NHS要增加到900亿英镑，占GDP 9.4％。

　　美国模式：商业保险医疗

　　医疗在美国政治中占有着不寻常的地位。有人甚至说，如果没有伊拉克战争，没有9?11恐怖袭击，医改恐怕就是美国选民关心的首要问题。

　　美国采取的是公民自愿买商业医疗保险的方式。美国大约3亿人口，有1.6亿人是通过雇主获得了保险（一般一个人工作，全家都从雇主那里拿到保险），另有1800万人是自己买保险。另有7700万人左右，主要是老人、残疾人和中低收入家庭的儿童，他们从政府那里获得保险。其余接近4700万美国人没有保险，占人口总数的16％。

　　关于公共医疗，美国联邦政府有两个主要的计划：一个是医疗保健，给老人提供医疗服务；另一个是医疗补助，给穷人和残疾人提供医疗服务。这里所谓穷人的定义，是生活水平刚刚超出贫困线以上。另外，许多州给孩子提供了免费的医疗保险，这一保险是由联邦补助的，也就是联邦和州政府共同支付。有许多州，不仅穷孩子得到了保险，他们的家长也能借光拿到保险。目前，美国只有3％的儿童既没有保险又没有得到政府的救助。在18岁以下的人口中，大约有11％的人没有保险。

　　从上面的数据可以看出，美国的医疗制度和医疗保险，基本是市场运作??大部分人通过雇主获得保险或自己购买保险，政府对特殊人群的补助为其补充。美国在市场运作下的医疗保险制度可谓效率极高，但是美国仍有16％的人没有医疗保险，这在发达国家中应该是最高的。

　　自愿性的医疗保险，总会碰到一个棘手的问题，即自认为身体健康的人为了省钱，总是不愿意参保，这样参保者有可能为生病概率大的人所集中。如果是商业性的医疗保险，那么保险者为了赚钱，也会想方设法把生病概率大的人排除出去。这一问题的存在使得自愿性的医疗保险无法实现普遍覆盖。

　　医疗产业从经济的角度分析，和公民的整体利益成反比。医疗产业的赢利是建立在人们的痛苦上。你越是患病，越是病入膏肓，医院就越赚钱。所以，在这个领域不加限制的市场竞争是危险的。保险公司以赚钱为首务，目的是让所有不得病的人都买保险，但绝不在得病的人身上贴钱。保险公司的日常管理费用的三分之二，就是用来甄别高危的寻保人，然后要么不卖给人家保险，要么以极高的价格卖给人家保险。保险公司还雇佣大量医疗专家，专门在投保人病历中寻找可以不予赔付的理由。这些成为美国医疗保险制度被诟病的要害，也曾在著名纪录片导演迈克尔?摩尔轰动一时的《医疗内幕》中一一披露。

　　新加坡模式：保健储蓄

　　新加坡的医疗制度独树一帜，是一种个人纵向积累与横向统筹共济相结合的模式。新加坡政府实施一套由保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金三部分组成的较为科学的医疗保健体系。

　　保健储蓄是一项带强制性的全国储蓄计划，帮助个人储蓄，用于支付住院费用。有工作的人都要将月工资收入的6％-8％存入保健储蓄（本人和雇主各担负一半），直至退休，有利息，免交个人所得税。储蓄账户只限于支付住院费用和少数昂贵的门诊费用，由一家三代（父母、子女、夫妻）共同使用。新加坡的住院费用是由国家补贴、个人医疗账户支付和个人自付三者承担，而不是全额由个人账户支付。保险储蓄账户虽属个人所有，但有严格的提取限额，超额部分个人自理。住高等级病房，个人自付额相应提高。

　　健保双全计划也被称为大病保险计划，是一项低保费医药保险计划，目的是帮助公积金存户支付顽疾或重病所带来住院费和指定医药费。每年的保费12新元-249新元（约1.65新元兑换1美元）。

　　保健基金是保健储蓄计划的补充，是由政府设立的捐赠基金。政府每年拨1亿-2亿新元，主要资助保健储蓄仍不足以支付医疗费的贫困国民。新加坡的医疗收费由国家定价，分A、B1、B2、C四个等级，政府的津贴率分别为0％、20％、65％和89％。住院费超过500新元（C级）至1000新元（B2级），可启动保健储蓄。

　　在新加坡全国卫生总费用中，个人自付的比例占60％以上。这一方面表明日益富裕的公民愿意为卫生消费支付费用，另一方面也说明，政府强调的以个人责任为基础的指导思想已被人民所接受。新加坡认为“积累作用”是“保健储蓄”最本质的职能。

　　总体来说，英国颇具“福利”色彩的医疗模式使公民收益最多，但预约时间长，医生质量下降和小病大治等浪费现象令人担忧；奉“市场”为万能的美国利用市场手段高效地配置了医疗资源，而公平问题却成为公众扣问的焦点。保健储蓄模式的“积累”理念能否最终在自付比例不低的新加坡居民终深入民心还待观察。■

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