95%美公民获医保 奥巴马式医改“胜出”

　　“这就是"改变"的样子。”

　　当地时间3月21日深夜，看上去精疲力竭的奥巴马出现在电视讲话中，向美国民众证明自己将竞选时挂在嘴边的口号付诸实践。

　　当天，美国众议院连续两次投票，完成了医改立法“两步走”中的第一步。第一次投票以219票对212票的结果批准了参议院去年圣诞前夜通过的医改方案，第二次投票以220票对211票的结果通过“预算协调”议案，提出了针对参议院医改方案的修正条款。至此，最终版本医改议案已在众议院获得通过，仅需参议院审核便可送往总统办公桌签字。

　　这场自去年夏天在两党间打响的医改战役，在保险公司、小企业主、医药公司的多方斡旋与拉锯下，胜利者终于浮出水面。

　　尽管整整一个周末被投票弄得几乎焦头烂额，确认完结果的奥巴马仍旧在第一时间通过电视自豪地煽情道：“我们证明了这个为民所有、为民所治的政府，依旧为民所享。”

　　不过，尽管民主党强行通过了医改新议案，但全体共和党议员在此次投票中都投了反对票，并且不会轻易罢休。

　　发稿前夕，记者辗转得到了尚未被媒体披露的共和党国会议员ConnieMack演讲辞全文。该文显示，共和党正在企图说服民众相信民主党的胜利完全来自议席优势和幕后交易。

　　“民主党相信国会的力量却忽略了人民。”Mack说道，“今天，美国人的自由死了。但人民会在11月（中期选举）对此事做个了结。”

　　修正条款详解

　　比起去年12月24日参议院通过的医改议案，此次众议院通过的“预算协调"议案是奥巴马在步步后退以后，象征性迈进一步后取得的"形式上的胜利”。（参见本报2月1日3版文章《奥巴马医改：看清历史，走错路》）

　　协调后的医改议案仍然只字未提“公共医保”这一医改初衷，但民主党通过细节上的修改挽回了一些面子。

　　其中最重要的改变是取消了原议案中的许多补充条款。在去年底的那次投票前，佛罗里达州参议员尼尔森强行在医改议案中加入条款，要求该州免于支付增加的医疗补助成本，作为换取他赞成票的条件。此交易被共和党曝光后，医改推进一度陷入泥沼。

　　新通过的议案取消了佛罗里达与纳布拉斯卡此前享有的特权，各州财政“公平承担”医疗补助。

　　与此同时，21日的“预算协调”案也对原有政府医疗保险体制下的漏洞做了更多修补。

　　在针对老年人及无工作能力者保险（Medicare）中一直存在所谓的“甜甜圈陷阱”：按旧有的Medicare医疗照顾处方福利保险规定，投保人每月缴纳30.36美元保费。当全年使用处方药价总额低于2700美元时，由保险公司负责支付75%；总额高于6154美元，保险公司承担95%；但总额介于两者之间的，所有费用抵扣保费后由投保人自费承担。由于仅极少数的美国人全年处方药价高于6154美元，这一条款始终遭人诟病。新议案规定，2010年起，陷入“甜甜圈陷阱”的投保人每年可获得250美元的额外抵扣额，并且“这一坑洞将在2020年彻底填平”。

　　此外，新议案还在医保费用的公平摊牌上颇下功夫。

　　原有的医改议案规定纳税人按收入缴纳一定比例的“工资税”用以支持Medicare计划。新议案则规定，年薪超过25万美元的个人必须将资本增值、股息、利息和其他非劳动收入（即投资利润收入）一并纳入总收入后计算税率。支持者认为，此举将对中产阶级更为公平。

　　新议案同时加大了联邦政府对贫困家庭医疗补助的投入。

　　由于此次医改将美国95%的公民纳入医保范围，极大增加了医院和医生的负荷，政府承诺将建造社区卫生中心的预算从原有的85亿美元提升至110亿美元，同时增加对医生的补助。

　　抵触声音

　　看上去很美的新议案，特别是众议院提出的诸多修改条款，并非没有反对者。

　　众议院的“预算协调”议案首先动了保险业者的奶酪。去年底参议院通过的议案规定，收入高于低保、低于家庭平均收入2.2万美元的个人，必须直接向保险公司买保险。为让这些新客户付得起保费，政府会在未来十年内，以直接划账到保险公司的方式，提供3360亿美元的补助。然而，最终议案削减了此部分开支。

　　与此同时，此次医改为争取到制药业大佬的支持，对制药公司多有照顾。但这却也埋下了不少触怒普通民众的定时炸弹。

　　据美国媒体报道，一份白宫内部会议备忘录显示，白宫与制药公司达成“合作协议”，主要内容包括药品行业在议案通过后的10年内资助政府800亿美元，而政府则保证不会利用政府的大主顾优势讨价还价或从其他国家进口药品竞价。此外，政府承诺将生物药品的产权保护期限再延长5年，从而避免相对便宜的仿制药品过早加入市场造成竞争。

　　分析人士认为，这显然不利于普通民众的利益。

　　更多的反对声音来自共和党人及其支持者。在投票前日的一次电视讲话中，小布什的幕僚KarlRove面对镜头愤怒地指责此议案一旦通过“将对美国经济造成灾难”。一天后，共和党国会议员ConnieMack在最终议案出炉后做了一次小型演讲，痛陈医改议案给中产阶级和富人带来的只是“更高的税收“和”摊派下来的糟糕的医疗服务”。

　　《奥巴马医改：看清历史，走错路》2010年2月1日3版

　　《奥巴马医改难改商业医保主导地位》2010年1月11日3版

　　《美国医改冲刺》2009年12月24日3版