医改课题组盘点30省方案 直言缺乏勇气

　　医改方案公布后，全国已经有30个省份公布了医改实施方案（仅有上海尚未公布）。作为医改方案实施的主体，改革是在图纸上，还是落到了地上？

　　中国经济体制改革研究会医改课题组（以下简称“医改课题组”）在做一个工作，他们将30个省的《医改实施方案》进行“盘点”，将医改的五大内容——医保、基本药物、医疗体制改革、基层医疗、公共卫生领域，进行比对和分析，撰写《地方医改方案综合评述》（以下简称《医改评述》）。该课题组认为，通览30 个省份的医改方案，有两个鲜明的特点：一，各省医改方案在基本医疗保障体系的建设，大多给出了相对充分的阐述，而在其他方面的内容则相对简单、贫乏；二，很多省份的医改方案在很多方面同国家《医改方案》和《医改实施方案》完全保持一致，缺乏具有针对性的措施安排。

　　课题组认为，医改中的“硬骨头”——基本药物制度、公立医院改革等，大多数省级医改方案中，采取了“回避”的态度，没有给出明确的改革举措。“令人遗憾的是，在医疗卫生服务体系的改革领域，各省的医改方案中，我们没有看到积极探索的魄力、勇气、努力和空间。”报告撰写人之一、北京大学政府管理学院教授顾昕对本报记者表示。

　　1. 30省医改方案亮相

　　通过搜集散落在各处的公开信息，医改课题组发现，到2010 年6 月中旬，单单是省级的医改方案就达三十份，仅有上海市的医改方案尚未公布；同时，部分主要城市，如成都、济南、郑州等，也都出台了结合各市实际的市级医改方案。

　　课题组统计，目前安徽、广西、江苏、江西、浙江、重庆等 6 省市出台了本省深化医药卫生体制改革的意见（以下简称“意见”）；北京、福建、甘肃、贵州、海南、河北、黑龙江、辽宁、湖北、湖南、宁夏、青海、山东、山西、陕西、天津、西藏、新疆等18 省市出台了本省近期（主要是截至2011年）的深化医药卫生体制改革实施方案。

　　既出台了其“意见”，又出台了近期的医改实施方案有6个省区，即广东、吉林、内蒙古、云南、四川、河南。“因为各省"意见"与实施方案，均是依照深化医药卫生体制改革的五项重点工作安排来编写，相互之前有很强的可对比性。所以我们将各省"意见"和实施方案统称为"各地医改方案"”。另一《医改评述》撰写者、中国社科院工业经济研究所研究员余晖表示。

　　“由于经济发展水平和医药卫生发展状况不同，相当一部分省级医改方案的内容颇有地方特色。”余晖表示，将这些地方版医改方案整理汇编、分类对比、归纳总结，既是一份珍贵的卫生改革历史资料，也可作为本轮医改政策和投入过程的中期效果评估工作的重要依据。

　　尽管30个省级医改方案已出台，但期间频发的医疗事件，如天价药等，也让决策层对于医改的推进，颇显着急。

　　2009 年7 月与2010 年4 月，国家医改办先后出台医药卫生体制五项重点改革2009 年工作安排和2010年安排，分别提出了2009 年与2010 年推进医改的任务。6月28日，医改办再发通知，要求结合实际抓紧制定本地区医改主要工作任务和具体实施方案，各地要在7月底前印发本地区重点工作任务。

　　事实上，肩负着包含公立医院改革探路任务的、16个国家医改试点城市的方案，至今仍未亮相。据本报记者了解，5月前后，16个方案已陆续报到医改办，但地方和医改办就有关改革举措还存在不同理解，如管办分开模式，各地上报方案还在进一步调整中。

　　2. 医保扩面：好做的都做了

　　就医改五大重点来看，医保体系建设，在各省的医改方案大多给出了相对充分的阐述。其中，扩大医保覆盖面是各省方案中表述最清晰的地方。

　　如国家《医改实施方案》中要求，在2009 至2010 年的三年时间内，城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）必须覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。

　　《医改评述》指出，目前有 11 个省与国家《医改实施方案》提出的目标要求完全保持一致，即规定三项医保的参保率在 2011 年均达到 90%；有 6 个省份（即江苏、广东、福建、江西、辽宁、宁夏）计划到 2011 年在三项医保上均超额达成国家目标，即三项保险的参保率均超过 90%；有 5 个省份（云南、贵州、山东、新疆、内蒙古）计划到 2011 年在新农合上超额达成国家目标，在城镇职工医保和城镇居民医保上与国家目标保持一。 对比30个省医改方案，课题组发现一个比较有意思的现象——相比城镇职工医保和城镇居民医保，各省对新农合覆盖率目标都定的比较高。如即便是在城镇职工医保和城镇居民医保参保率都比国家标准低的青海，新农合参保率的目标也高达95%。

　　“这一点并不令人感到奇怪。”顾昕分析，据卫生部编《中国卫生统计年鉴》（2009年）第 347、353 页中的数据，早在2008 年，全国新农合参保者人数就高达 8.2亿，而当年农村居民人口和农业户籍人口分别达 7.2 和 8.8 亿。

　　“这就是说，如果以农村居民为基数，早在2008 年，新农合全国的参保率就超过了 100%；即便以农业户籍人口为基数，参保率也高达92.4%。”顾表示，在这样的情况下，许多省份的医改方案纷纷在新农合参保率上给出“高标准、严要求”，也再正常不过了。

　　实际上，在基本医疗保障体系扩大覆盖面的问题上，最为主要的难点有三：一是如何将非公组织和灵活就业人员纳入城镇职工医保？二是流动人员（尤其是农民工）究竟参加哪一个医疗保险（城镇职工医保、城镇居民医保抑或新农合）？三是在城镇居民医保上如何突破自愿性医疗保险所固有的“逆向选择” （具体表现为自我感觉身体健康的居民不愿意参加医保）从而实现普遍覆盖？

　　“各省医改方案中普遍存在的缺失是对这三大难点没有给出具体的、具有操作性的、符合地方实际的安排。这是非常令人遗憾的。”顾昕表示。

　　除了扩面，课题组对“提高筹资水平、规范医保基金管理”等方面，也给出了30个省的横向对比分析。

　　国家《医改实施方案》中要求要逐步提高城镇居民医保和新农合筹资水平和保障水平。2010 年，各级财政对城镇居民医保和新农合的最低补助标准提高到每人每年 120 元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。

　　对此，课题组《医改评述》显示，在各省的医改方案中，有 26 个省份对城镇居民医保和新农合的政府补助水平与国家要求完全相同。

　　另外，2 个省份明确政府补助水平略高于国家要求，即云南2009 年城镇居民医保人均财政补助 150—190 元，西藏2010年各级财政对农牧区医疗制度每人补助标准达到 180 元，对城镇居民医保补助达到每人每年220 元。

　　“实际上，在经济发达地区的省份（例如广东、江苏、浙江、北京等），很多地方城镇居民医保和新农合的政府补贴水平已经超过了国家规定的最低标准，但令人感到意外的是，这些省份却不愿意在其省级医改方案中，将正在执行的政府补贴水平明确化。”余晖称。

　　3. 基本药物制度：观望

　　建立基本药物制度，被看作是撬动此轮医改的利器，“直接对症”药价虚高问题。但从地方医改方案看，该领域的改革似乎还在“观望”。

　　基本药物制度包括定价、生产、招标采购、配送，医院使用等一系列环节，对此，国家医改方案均提出了原则性要求。

　　首先，《医改评述》显示，有26 个省方案内容在基本药物供应、定价方面与国家方案要求大体一致。

　　其中，有2 个省医改方案在加强农村药品监管、供应上提出了新目标。如广西方案要求“推进农村药品"两网"（监督网、供应网）建设，巩固农村药品协管员和信息员队伍，提高农村地区特别是边远山区药品配送率，加强农村地区药品购进渠道的监管，加大打击农村流动药贩非法经营药品的力度，保障农村地区基本药物的及时供应和药品质量安全”。

　　江西方案要求“继续加强农村药品供应网络建设，对农村医疗机构和零售药店基本药物的供应覆盖率达 100%”。

　　“但是，两省医改方案对于如何实现农村基本药物全覆盖目标的具体措施，并没有给出应有的阐述。”顾昕表示。

　　《医改评述》称，总体来说，在基本药物制度方面，各省医改方案基本上是照抄国家医改方案中的原则性表述，在明确这一制度的具体落实措施上未见内容。

　　“无论是在各省的有关方案还是在各地的具体实践中，基本药物制度落实难的根源在于目前的制度设计本身存在着大量模糊和不切实际的内容。”顾昕称，因此地方感到无所适从，从而导致其医改方案中在此问题上的表述简单、模糊和笼统。

　　对此，《医改评述》进行了分析。

　　首先，基本药物目录与基本医疗保障体系的药品目录究竟是什么关系？现行的三大公立医疗保险制度，即城镇职工医保、城镇居民医保和农村新型合作医疗，其药品可报销目录中均囊括了《国家基本药物目录》中所有的治疗性用药。 如果是重合性的目录，地方医保部门该怎样处理两者关系？“在各省的医改方案中，对于基本药物目录与医保用药目录的关系，均未明确加以说明。”顾昕称。

　　其次，是有关基本药物使用的政策措施不明。国家《医改方案》第七条明确：“城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。”

　　“这其中，"全部配备、使用"究竟是什么意思？”顾表示，这样的措辞可有两种解释：其一是基层医疗卫生机构只能使用（销售）基本药物，不能使用（销售）其他药品；其二是这些机构应全部备齐基本药物，不能缺货，但也可以使用（销售）其他药品。

　　至于“其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例”这条规定，国家《医改实施方案》也没有给出明确的实施措施。而多数地方方案也只是照抄原话，未见进一步落实举措。

　　“比例的高低如何确定。定高了，将极大限制公立医院以及患者的用药选择权，会引起广泛的反弹；定低了，就没有实质意义。”顾表示。

　　和这类似的还有药品零差价，多数地方医改也是照抄国家方案，至于如何操作，零差价后医保和财政如何补偿医疗机构收入减少损失等，均未给出答案。

　　4. 存量体制性改革：照抄国家方案

　　由于医改涉及面广，改革层面多元，为此国家医改方案以长达13000字的篇幅来描绘怎样解决这一世界性难题。相应，地方改革方案也多现这种万字篇幅，在一大串略显专业的纷繁复杂的改革举措背后，专家们却发现，关键性的机制、体制性改革并未见细则方案内容。

　　首先，五大医改重点之一“健全基层医疗卫生服务体系”，各省医改方案对“加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设（即基层医疗机构建设），和基层医疗人才培养方面，都有详尽的建设规模、资金投入量、时间进度等方面的具体安排，但对“转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善补偿机制。建立分级诊疗和双向转诊制度”等机制、体制改革着墨不多，缺乏具体实施举措。

　　比如，有 20 个省医改方案将国家要求具体化，即在基础医疗机构建设方面提出了符合各省实际的量化计划，其他举措则与国家基本保持一致。有3 个省市（江苏、北京、湖南）方案在具体化国家要求的同时，在资金的来源、调配、使用上提出了新的思路。

　　“基层医疗卫生体系的机制创新，各省医改方案与国家要求一致，在各项制度建设的细节上没有给出进一步的说明。”顾表示，实际上，无论是社区首诊制还是双向转诊制，均非新鲜事情，各地的试点已经多年了，但都普遍存在着推进不力的情形。

　　“这些新制度的建立为什么会遭遇障碍？究竟是新制度的设计有问题，还是新制度与旧制度的冲突难以解决？如何在这些新制度的实施上取得突破？对这些问题，各省医改方案根本不予"正视"，更谈不上加以回答。”顾称。

　　再如，五大医改重点之一“公共卫生服务”中，各地医改方案对“建立居民健康档案、公共卫生服务覆盖城乡、人均公共卫生服务经费标准”等给出了具体目标、时间进度、资金量，而对各地对于公共卫生服务的体制改革未置一词。

　　“实际上，目前在不少地方计划免疫系统频频出现问题，恰恰说明公共卫生体系的强化，并不仅仅是增加投入的问题。”顾表示。

　　同样，作为医改的核心环节，即公立医院改革，也基本上照搬国家医改方案中的原则性内容。如《医改评述》显示，有 26 个省医改方案要求与国家要求大体一致。

　　除此外，北京方案和其他地区有明显的一个特点，即首提公立医院准公益性，要求按照公益性、准公益性和经营性三个方向，实行不同的人事制度、投入机制、运行模式和考核评价制度。

　　“需要投入资金的基建等领域，地方方案一般能给出相对明确的改革目标，而机制制度改革，大多数只是笼统照搬国家方案原则内容，而国家方案本身还存在着不同的改革路径。如果照搬，地方到底想怎么改呢？”一位医改专家对本报记者分析，投入属于增量改革，推行容易，而体制性存量改革，需要调整诸多利益，从目前看，多数地方医改方案暂时回避了这一领域。

　　5. 多元办医：缺乏勇气

　　“看病难”源于优质医疗资源稀缺，很多专家开出的药方是，增大供给。而国家医改方案对此的表述是“多元化办医”，即引导社会资本办医院，解决供给不足难题。 从操作上看，地方医改方案留给社会资本的空间有多大呢？《医改评述》显示，24 个省在形成多元化办医格局上，与国家《医改实施方案》保持基本一致的措辞。

　　另外，有4 个省在鼓励社会资本办医上提出了新的要求。其中，云南方案要求优先扶持到贫困地区和农村举办非营利性医疗机构，并享有与政府所属公立医疗机构平等的法律地位和发展机会；广东方案要求鼓励社会资源投资办医，力争用 3 年左右时间，使民营医疗机构实际床位数、门诊量分别达到全省总量的15%左右；

　　福建方案要求在政府举办的公立医疗机构床位数没有达标的区域，可以优先发展社会资本举办的医疗机构；非营利性医疗。卫生设施用地可以划拨方式提供土地使用权，鼓励台商投资医疗服务业；青海方案要求鼓励和引导民营资本在卫生资源相对薄弱的地区举办非营利性医疗机构，作为公立医疗机构的有益补充。

　　“总体来看，绝大多数省份并不忽视医疗服务体系多元化的问题，但是对如何加快引入社会资本兴办医疗机构，并没有给出符合地方实际的明确想法和思路。”报告称，对于各地阻碍社会资本进入医疗服务领域的各种因素也没有特别加以指出。

　　由此来看，各地医改方案在这一点上几乎都停留在表明态度，缺乏具有针对性的、能够操作的、有的放矢的改革措施，哪怕是对这类措施的原则性陈述。

　　“地方政府对鼓励多元化办医之所以缺乏创新勇气，与有关部门对于管办分开原则作"内分外不分"的理解有关。“顾昕分析，既然卫生主管部门既要对全行业进行监管，又要对卫生主管部门系统内的公立医院进行内部运营管理，这就意味着卫生主管部门既当裁判员又当教练员。在这种相互矛盾的政策导向下，民营资本进入医疗卫生服务领域的命运可想而知。

　　在这些方案的表述中，专家们还看出了另一个隐忧。

　　“各地对于公共卫生资源配置与民营医疗机构发展之间的关系，也存在着模糊不清的认识，以致有些省份提出希望在贫困地区、在农村、在卫生资源相对薄弱的地区吸引社会资本进入。”余晖分析，依据常识来判断，除非极其有限的慈善性社会资本，一般性社会资本进入这类地区医疗服务领域的可能性极低；相反，民间资本更愿意进入的地区，肯定是经济发达地区、现有卫生资源（尤其是人力资源）雄厚的地区。

　　对此，《医改评述》指出，实际上，如果在这类地区进一步放开社会资本的进入，增加医疗卫生服务的供给，缓解供给与需求不平衡的矛盾，那么政府筹集的公共医疗资源，完全可以向贫困地区、农村和卫生资源相对薄弱的地区倾斜。

　　“政府最大、最主要、最不可或缺的责任就是弥补市场不足与矫正市场失灵。”顾表示，将贫困地区、农村和卫生资源相对薄弱的地区让给市场力量、让给社会资本、让给民间组织，在理念上体现了政府责任的缺失，在实践中也多属一厢情愿。