美国医改何以耗时百年

　　美国这场世纪改革表明,一个国家一旦把某类制度固步自封地视为“完美”之时,对其“简单的改革”都会是难以想象。

　　美国总统奥巴马3月23日正式签署了医疗改革法案。奥巴马在白宫举行的民主党议员庆祝活动上表示:“在经历了近一个世纪的尝试,经过近一年的辩论,并在多次投票后,美国医疗改革今天终于成为法律。”美国人可能乐于把这一“百年梦圆”时刻称为“创造了历史”,不过,美国的北邻加拿大和欧洲的英、法、德等工业化发达国家可能并不同意这类看法。美国医疗改革法案试图要达到的目标,也就是“全民医保”,早在几十年前就已经在欧洲国家和加拿大成为了现实,美国今天只不过是准备跟上别人的脚步。

　　这样的结论可能让美国人颜面尽失。一直以来,美国人顽固地以为,他们拥有的一切制度都是世界的楷模,只有人家学它,没有它要学别人的。弗朗西斯·福山所谓“历史的终结”指的就是美国模式才是人类最终、最合理的文明形式。美国这种优越感的产生并不奇怪,它来自于历史上汉密尔顿重商主义的意外成功和杰斐逊孤立主义的历史机遇,这些历史片断美化了美国人自我封闭的合理性。德国铁血宰相俾斯麦曾说过:“上帝对傻瓜、醉汉和美国给予特别的保佑。”上世纪前半叶欧洲数度陷入愚蠢的战争,促成了美国的快速崛起,进一步强化了美国人是“上帝选民”的潜意识。很自然,这些潜意识阻碍了美国谦逊地向别人学习的可能性,也阻碍了进步主义力量战胜保守主义。

　　前纽约市长、角逐2008年共和党总统提名的鲁迪·朱利安尼坚持认为,美国的医疗体系是“全世界最好的”。美国著名经济学家泰勒·考恩曾这样嘲弄过欧洲国家的医疗制度,说由于拖延、不便利、不舒服的服务,欧洲人面临着巨大的隐性成本。美国民粹主义作家莫利·伊文斯曾言,全民医保是“中央集权福利国家政策的复活”,这样想法只有斯大林主义者才会拥有。很多美国人坚持认为,美国医疗健保体系提供了“优质服务”、“创新力”及“医疗选择权”。然而不幸的是,世界卫生组织对国家医疗服务综合测评中,只把美国列于全球第37名,与美国在国际社会中所处的领袖地位严重不符。批评者指出,美国长期漠视4000万同胞无医保的事实是“令人震惊”的,长期纵容近1亿6000万人处于“体制外”高昂医保而近8000万人则享受“体制内”政府优质医疗的不公平现象,也是“令人震惊”的。一份2004年公布的数据表明,美国居然在人均医疗支出上是加、法、德、英等国的两倍,人均寿命却在这些国家中位列末尾,而且传说的“优质医疗”,实际上根本不是那么回事。奥巴马总统承认,其母亲在疾病快要吞噬生命之际,还在为医保和医疗费用一事与医院和保险公司周旋。美国著名经济学家克鲁格曼称,美国多出的医疗支出一部分浪费在保险公司“拒绝提供医保”和医疗单位“拒绝医治患者”的管理上。

　　100年前,在进步主义时代,西奥多·罗斯福试着建立福利体系,但因“政府无权私人医疗”的宪法障碍而不能把福利扩张到医保上,上世纪60年代,当进步主义力量再次勃兴时,约翰逊才把美国老人纳入联邦医疗保障体系里,也没有把改革引导向全民医保的公平社会。克林顿又发出冲击,但终敌不过保守力量的反扑,不仅改革半途而废,还失去了议会中期选举。到奥巴马时代,美国进步主义力量又一次中兴,奥巴马以百折不回的韧劲,以其高超的领导力和令人折服的演讲口才,终于推动已故肯尼迪参议员所说的“美国人未竞的伟大志业”医改在国会涉险过关。有34名保守派民主党议员投了反对票,表明反进步力量不仅来自党外,也来自党内。

　　“医疗或是复杂的,但医保是简单的”。美国这场世纪改革表明,一个国家一旦把某类制度固步自封地视为“完美”之时,对其“简单的改革”都会是难以想象。只有靠进步力量的滋长,靠领袖的天才般冲锋陷阵,改革才会实质迈开脚步。

　　作者系西南政法大学副教授