建立大病医疗统筹和医疗救助制度构筑农村医疗保障体系
（仇章建 作者单位：北京市政府经济体制改革办公室）
新时期农民医疗和健康保障面临着许多新情况和新问题，从全国大多数地区来看，传统的农村合作医疗制度已不能有效地解决广大农民医疗保障问题。新形势下，怎样建立起符合社会主义市场经济体制要求，能够适应中国广大农村经济发展情况，在保障农民健康方面切实发挥作用的医疗保障制度，是维护农民权益的一件大事，也是当前农村工作中亟待解决的一个重要问题。
一、传统的农村合作医疗制度已不能适应新的情况
我国农村的合作医疗制度产生于六十年代中期，当时农村合作医疗是以乡村集体经济为依托
对农民实行医疗保障与卫生服务合一的制度。在六十年代末七十年代初有一个大发展，在当 时的历史条件下基本解决了广大农民医疗卫生问题。到八十年代后，由于改革的推进和实施 ，农村的经济体制发生了很大变化，单一的集体经济变成了以家庭联产承包责任制为主体的 多元经济；农村政社合一、村队合一的行政管理体制也发生了根本变化；依托于乡村集体的 乡镇卫生院、村卫生室从经济上都已独立经营；农村合作医疗制度失去了传统体制下集体经 济的依托，在全国农村大部分乡村已经发挥不了原有的作用，在一部分村庄已名存实亡。大 部分地区的农民健康缺少有效的医疗保障来维护，农民因经济原因不能治疗疾病，以及因病 返贫问题逐渐显现出来，据有些专家调查分析，“全国农村因病致贫、因病返贫的农户占农 村贫困户的比例已经达到约35%左右，每年大约有1305万农村人口面临因生病而倾家荡产的 危险”。农民因病致贫、因病返贫已经成为农村贫困户产生的一个重要原因。
在建立社会主义市场经济体制新的形势下，怎样建立起适应中国广大农村情况的、切实能够
解决农民医疗问题的新型保障制度，需要研究新的思路。构造农村医疗保障新的思路必须考
虑两个“适应”，一是要适应社会主义市场经济体制的发展要求。国外市场经济体制国家的
普遍作法是，医疗保障体系与卫生服务体系分开的，各自独立运行，卫生机构搞好医疗服务
，医疗保险机构负责筹集和管理资金，并对卫生机构与参保人使用医疗保险资金的行为进行
监督。这种模式反映了市场经济体制的特点。我国已经走上建立社会主义市场经济体制之路
，多种经济成分共同发展，多种分配形式共存，农村医疗保障体系必须适应这种体制的要求
。二是要适应中国广大农村的发展情况。目前，我国农民收入总体上还处在发展中国家的中
低水平，据国家统计局统计，2002年全国农村居民人均纯收入只有2476元，2002年末农村贫
困人口为2820万人。而且全国农村经济发展和农民收入水平在地区之间、村镇之间、不同人
群之间存在比较大的差距。 “以1998年为例，东部地区农民人均收入水平最高的省是西部
地区最低省的4.39倍”，这种状况近几年也没有大的改变。建立新的农村医疗保障体系必须
能够适应中国广大农村经济不发达和差异性大的特点。
2002年10月，中共中央、国务院在《关于进一步加强农村卫生工作的决定》中提出，“
各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“对农村贫
困家庭实行医疗救助”。这个决定对于在新的形势下建立农村医疗保障制度具有重要的意义
。同时，按照这个决定精神，当前建立农村医疗保障体系应由两部分内容组成，即以大病医
疗统筹作为主要形式的新型合作医疗制度，和社会医疗救助制度。以此起步，逐步构筑起九
亿农民的医疗与健康的“社会安全网”。
二、建立大病医疗统筹是新时期农村医疗保障的重点内容
当前，从全国大多数农村地区的情况出发，建立农村医疗保障体系的工作重点应该放在由政
府组织引导农民建立大病医疗统筹上，即建立一种民办公助性质的、以分担农民大病医疗经
济负担为主要内容的新型合作医疗制度。政府、农民、集体经济和乡村企业集中有限的经济
力量，重点解决农民患大病无钱医治和因治疗大病导致返贫的问题。
第一，实行大病医疗统筹是广大农民的愿望和要求。目前全国农民大多数是温饱有余，但抵
御重大疾病的经济能力还十分脆弱，农民害怕得病特别害怕得大病，得了大病又不能不治，
治又治不起，所谓“救护车一响，一头猪白养；住一次医院，一年活（儿）白干 ”，就是
广大农民对因病返贫情况的生动表述，他们普遍认为：得了小病花几十元钱自己能解决，就
是得了大病希望政府能够帮一把；而只分担小病的医药费、不分担大病医药费的传统合作医
疗制度作用不大。他们希望政府能够建立一个为农民大病治疗分担大部分费用的制度，以缓
解和解决农村的因病返贫问题。
第二，应该集中有限的财力，解决农民医疗保障中的主要问题。现阶段我国农村大部分地区
不很富裕，农村集体经济和地方政府可以拿出用于农民医疗保障的资金十分有限，大部分农
民能够对医疗保障的出资一般也比较少，在这种情况下，如果对农民的医疗保障既“保大病
”又“保小病”，在经济上难以兼顾到。全国农村居民年人均医药费支出情况如何，目前还
没有确切的统计数字。可参考国家统计局抽样调查统计，2001年全国农村居民人均医疗保健
支出为96.6元，北京、上海、浙江分别为274.52元、264.95元和252.03元，而贵州只有30.8
6元。上述数字还不能完全反映出农民治病的医药费支出情况，一是参加了合作医疗组织或
在乡村企业工作的农民有一部分人可以报销一些医药费，统计数字只包括了农民实际负担的
部分；二是统计数字中包括了保健品的支出，而此项不应计算在医药费内。据北京市有关部
门对京郊大兴区农民医疗费支出情况调查，1999年至2001年三年每个农民年均医药费支出38
4.49元，其中门诊医药费309.62元，住院医药费74.87元。如果对农民的大病和小病都予以
保障，医药费报销比例如按60％计算，医疗保障基金的筹资每年每人也得在230元，这个筹
资数额按照当地的经济发展和农民收入水平是难以做到的。而大兴区在全国农村中还是经济
比较发达的地区，其它地区（除特别富裕的地区外）在建立农民医疗统筹研究筹资水平时都
会遇到同样的问题。因此，在现阶段我国农村经济发展水平与筹资能力的条件下，应该集中
有限的财力去分担农民的大病医药费负担，这样就可以在缓解或解决农民因病致贫、因病返
贫方面见到明显的效果。
第三，“保大病”不“保小病”有利于减少管理成本。对医疗统筹的管理是一项专业性、政
策性很强的工作，小病医疗费用几乎每个人都会发生，一个两千人左右的村庄每天都要有十
几人次、几十人次看病，管理、审核、支付医药费会成为一项需要大量人力、物力的经常性
业务工作，行政村一级就需要有专门的管理人员，管理费用和成本比较大。而大病发生的概
率一般情况下每年只有人口的5％左右，因而只需要在乡镇设立管理人员即可，管理成本可
以大大降低。
因此，全国农村建立医疗保障体系的工作从总体上应推行农民大病医疗统筹。各地区因经济
发展水平不同、疾病谱不同，农民大病医疗统筹的筹资水平、报销比例也应从实际出发，不
要求一致。
对比较富裕的地区且已经实行了“保大病”又“保小病”的农民医疗统筹、又受到农民欢迎
的，应该支持他们继续进行下去，不强求全国统一。
三、建立对农村低收入患病人群的医疗救助制度
农村医疗救助制度是农村医疗保障体系的组成部分，也是大病医疗统筹的重要补充措施。目
前，我国农村有贫困人口2820万人，还有几百万五保户家庭，在广大农村建立起医疗救助制
度对于帮助低收入人群解决医疗负担问题，提高他们的健康水平具有重要的作用，也是医疗
卫生社会公平性的重要体现。
农村医疗救助应由基层政府负责。医疗救助对象主要是农村低收入的患病人群，应该包括四
部分人，一是贫困户或享受最低生活保障待遇的家庭；二是五保户；三是因患病等偶然原因
造成返贫的家庭；四是为公众安全受伤而又没有医疗保障的人。
农村医疗救助的形式，对于上述前三种人，在建立了大病医疗统筹的地区应该首先资助他们
参加当地组织的大病医疗统筹；在这些人患病按有关规定报销了部分医药费后，经济上仍然
有困难的应该给予医疗费用补助。在没有建立大病医疗统筹的地区，可以直接对救助对象给
予一定的医疗补助。
四、农村医疗保障的筹资应实行政府、集体经济与农民三方合理出资的办法
建立农村医疗保障体系首要的是解决资金来源问题，必须建立长期稳定的筹资机制。农村医 疗保障资金可以分为医疗救助基
金和大病医疗统筹资金。医疗救助是政府社会救助职能的一项重要内容，应由政府民政救济
机构负责。政府应该建立独立的医疗救助基金，通过政府投入、社会捐助和发行福利彩票等
方式筹集。对于基层政府建立医疗救助基金经济实力不足的中央和省级政府应给予补助。大
病医疗统筹资金的筹集则是一个比较复杂的事情，对此提出以下意见。
目前，在全国大多数地区筹措农民大病医疗统筹资金，单靠政府、村集体经济、农民哪一方
都是比较困难的，必须三方齐心协力，共同出资。由于各地经济发展水平不同在不同的地区
三方出资比例可以有所不同。在经济发达的地区，政府出资的比例可以少一些，村集体经济
和农民个人出资可以多一些；其他地区，政府的出资则应多一些，村集体经济和农民个人出
资可以少一些。
第一，各级政府都应为农民大病医疗统筹出资。目前，全国大多数农村经济还不发达，大部
分农民还不太富裕，对医疗保障可以出资的程度十分有限，没有政府的出资支持，单靠农民
自己出资，大病医疗统筹很难办好。各级政府对城镇职工的医疗保障每年都要支出数额较大
的费用，而对农民的医疗保障则没有或很少资金支持，这也是造成城乡卫生水平差别的重要
原因。各级政府都应将对农民医疗保障的支持资金纳入同级财政预算中每年有所安排。中共
中央、国务院决定，从2003年起中央财政对中西部地区农村新型合作医疗制度给予资金补助
。省、市、县、乡四级政府也应对农民的大病医疗统筹给予资金补助，上下共同“使劲”，
这件事才能办好。在补助资金使用上不应“一刀切”，上一级政府对所辖经济欠发达的地区
应有一定的重点支持。
第二，农民个人应出资才能加入大病医疗统筹。这样做有利于增强农民的责任意识，也是市
场经济体制的普遍做法。对于农民的出资在现阶段应坚持自愿参加。当前，如何增强农民的
互助意识和保险意识，调动农民参加医疗统筹的积极性，是各级政府特别是县乡政府的一项
重要任务。农村的卫生机构、群众团体和新闻媒体，都应配合基层政府做好农民参加医疗统
筹的动员和宣传工作。应通过建立大病医疗统筹，增强农民抵抗大病风险的能力，切实让农
民感受到新制度的好处，从而自觉自愿地出资参加医疗统筹，以不断提高农村医疗保障的人
口覆盖面。
第三，村集体经济和乡村企业也应为农民大病医疗统筹出资。农民的医药费用是村集体经济
和乡村企业应该支付的劳动力成本，同时，大病医疗统筹制度建立也关系到“文明村”“小
康村”建设，村集体经济和乡村企业理应出资。比较富裕的地区，村集体经济和乡村企业还
应尽量多出一些钱，适当提高当地农民的医疗保障水平。
五、应该健全农村医疗保障的工作机构
建立农村医疗保障体系是一项系统工程，必须有健全的工作系统。中央已明确卫生部门负责
此项工作，工作机构的建设必须尽快到位。目前，国家卫生部和省级卫生部门的“三定方案
”中尚不包括这一项工作职责，也没有负责这项工作的专门机构及人员编制，大部分市县也
是这种情况。建立农村医疗保障的工作必须从组织上落实，有机构负责，有人去做这项工作
，形成从上到下的工作系统，农民的医疗保障事业才能走上正常的工作轨道。对于农村合作
医疗组织在制度上应该明确其性质。在目前的体制下，建议将农村合作医疗组织明确为民办 公助性质的社团组织，纳入相应的法规管理。
建立农村医疗保障体系是贯彻“三个代表”思想在农村工作中的具体体现，是维护农民权益
的实际措施，是关系到提高亿万农民健康水平的大事。广大农民企盼建立农村医疗保障制度
的工作在全国各地尽快启动，使他们患病不再因无钱而不能医治，同时也使他们医疗大病的
经济负担可以通过有效的制度措施得到减轻，逐步告别因病返贫，提高健康水平。
参考文献：
1、张德元《农村医疗保障制度的昨天·今天·明天》，刊《经济管理文摘》2003年第10期
。
2、国家统计局《2002年国民经济和社会发展统计公报》，见国家统计局网站。
3、刘文斌《收入差距对消费需求的制约》，刊《收入分配：经济学界如是说》一书，经济
科学出版社2002年2月出版，第108页。
4、见《人民日报》2002年10月30日。
5、仇章建《如何建立农民的医疗保障制度》，刊《北京观察》2002年第8期。
6、国家统计局《2002中国统计年鉴》第346页，中国统计出版社2002年9月出版。
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