如何保障山区农民健康
----浅谈设立山区农村医疗保健发展基金的构想
（高先华 作者单位：宜昌市美丽世界旅游投资策划有限公司）
中国是农业大国，有九亿农民，全年粮食种植面积达10399万公顷，但是我们还不是农业强 国。二OO二年农村居民全年人均收入2476元，而山区农村农民的全年人均收入更低，只有10 00元左右，远离平均数。没有九亿农民的富裕和文明进步，中国就不可能有真正意义上的现 代化，就不能完成十六大报告提出的全面建设小康社会的重大任务。
农业、农村、农民的问题，从新中国第一代领导人毛泽东同志开始，每一届政府领导人都非 常重视，不断强调农业是基础，是国计民生的命脉所在。毛泽东同志曾深刻指出：“中国这 个国家，离开农民休想干出什么事情来。”十六大报告提出：“统筹城乡经济社会发展，建 设农业现代化，发展农村经济，增加农民收入，是全面建设小康社会的重大任务”。“三农 ”问题的解决成为新一届政府的重要战略和难点工作。然而“三农”问题最尖锐的问题是贫 困山区的“三农”问题。因为特殊地理因素，交通不便，经济落后，文化水平低，自然条件 艰苦，导致边远山区农民长期难以摆脱贫困的生活状态。失去合作医疗制度的保护，山区农 民“看病难、买药难”，许多农民家庭陷入“因病致贫，因病返贫”的困境中。
今年“非典”疫情袭击中国，好在各级政府严防死守，“非典”病毒没有向山区农村传播， 否则山区农村医疗卫生条件落后，不堪疫情一击。这次“非典”疫情的警示，告诉我们快速 发展山区农村医疗保健事业，创新思维保障山区农民的生命健康，是现阶段农村改革和农村 扶贫脱困工作的重中之重。笔者调研后，建议设立山区农村医疗保健发展基金，用产业基金 的现代管理方式去建立起一个山区农村医疗保健服务网络，帮助山区农民提高生命质量和生 活质量。
一、贫困山区的农民是中国最大的弱势群体
据二OO二年国家统计局公报，二OO二年末农村贫困人口为2820万人，这部分农村贫困人口大 多数是贫困山区农村人口，而这个数量是根国家硬性数据标准来计算确定的，还有许多刚脱 离贫困线而没有实实在在脱贫致富的山区农村人口。贫困山区的农民是中国最大的弱势群体 ，在没有任何福利保障的情况下（少量民政救济除外），他们依然负担着巨大的各级财政收 入，养活着当地财政负担人员（不含军队和武警）。很多地方税费改革和乡（镇）政府机构 改革的工作没有真正落到实处，没有达到减轻农民负担的目的。据笔者在一些贫困山区县部 分乡（镇）作抽样调查，这些乡（镇）政府机构改革只做了一个表面形式，调岗不下岗，总 体财政负担人数没有大改变；税费改革也是“换汤不换药”，农民负担没有减轻，部分农户 现在上缴的农业税要比以前上缴的经营费还要多一些，可见农村改革工作是一项宏大的系统 工程，不断深入开展，才能标本兼治，山区农民的生存现状仍堪忧。
多少年来，大部分中国山区都是革命老区，山区人民在长期的革命事业中流血流汗，我们不 能忘记山区人民的奉献，应该关注山区农民的生命安全和身体健康，提高他们的国民地位。 20世纪50年代，湖北省长阳县（山区县）创办了农村合作医疗，随后迅速在全国推广，这项 农村卫生事业繁荣了近三十年，1978年五届全国人大把“合作医疗”列入《中华人民共和国 宪法》。“合作医疗”和“赤脚医生”成为中国农村卫生革命的两个关键词，载入史册。合 作医疗制度在中国医疗卫生条件非常落后的条件下，抑制住了传染病，寄生虫病和地方病的 流行，大幅度降低了农村人口的死亡率，尤其是提高了初生婴儿的存活率，到1980年，全国 农村95%的行政村（生产大队）实行了合作医疗，医疗保障覆盖了全国85%的农村人口，这是 当时低收入发展中国家举世无双的巨大成就。
自80年代经济体制改革，合作医疗制度及整个农村医疗保障体制发生了重大变化，新的市场 经济结构弱化了原有的农村集体经济主导作用，合作医疗失去了农村集体经济的支撑，没有 了生命力，就象秋风落叶一样，数亿农民一夜间失去了费用低廉的合作医疗“保护伞”，农 村合作医疗成了中国农民记忆中最温暖的一段历史，由此可以看出，合作医疗本身制度的缺 陷，已经不适合市场经济条件下农村医疗卫生事业的发展，如何保障九亿农民的健康，借鉴 合作医疗的经验，重新建立农村公共医疗服务体系，抵抗各种疫情的袭击，已是当前农村工 作需要迫切解决的重大课题，是山区农民企盼已久的政策信息。
二、山区农村医疗保健的状况
1、山区农村目前的医疗机构主要有：县人民医院、县中医院、乡（镇）卫生院、个体医生 开办的村级医疗点（私营药店）。县人民医院和中医院、乡（镇）卫生院由当地卫生局主管 ，私营药店的经营则由工商、卫生等当地政府职能部门监管。许多村属药店都是由村委会转 让合作医疗点所有权而留下来的诊疗场所、药柜和医疗器械等固定资产。从业人员也主要是 原来合作医疗制度下培养的“赤脚医生”。当年吃苦耐劳的青年赤脚医生现在已经步入中老 人行列，乡村医生面临青黄不接的人才资源危机。
2、山区农村的药品流通渠道主要由县医药公司及当地供销社所属的县中药材公司批发零售 ，并向县人民医院、中医院及乡（镇）卫生院供货，私营药店除了在县医药公司和县中药材 公司按批发价格采购外，还到山外的省、地级市的大型医药公司采购。这些主渠道的药品流 通基本上可以保证药品质量、规范药品的价格，还有一些药品流通渠道则很难得到监管，如 山外的商家及厂家直接把药品投放到山区农村的销售网络中，利用高回扣、高利差来促销， 导致山区农村市场假冒伪劣药品泛滥成灾，危害山区农民的生命安全，同时也偷逃药品流转 的税款，严重扰乱了山区农村的药品市场。山区农村市场地形地貌情况复杂，带来了监管的 难度，山区农民的文化水平落后导致自我保护意识差，这些因素促成了山区农村市场成了假 冒伪劣药品行销的“自由市场”，成了不法商家敛财的乐土。
3、山区农村的县级政府财力薄弱，没有资金投入支持建立农民医疗保障体系，除了山外的 友情单位开展医疗卫生扶贫工作，通过捐资赞助支持一些乡（镇）卫生院改善一下医疗环境 和增加部分医疗设备，这也只能是“雪中送炭”，而不能为一个地方建成完善的医疗保障体 系。
4、市场管理乏力，山区农村医疗服务费用标准和药品价格没有按物价局核准价格执行，导 致农民无力支付日益增长的医疗费用。同时山区农村缺乏医疗机构，现有的山区农村医疗机 构呈垄断市场状态，农民只有“华山一条路”可走，市场无形抬高了农民医疗保障的成本。
5、收入低下的山区农民没有能力承担重大疾病风险。农民家庭只能承受得起一般门诊小病 ，重大的疾病对于农民家庭就是灾难性的打击，如需要支出几千元或几万元的住院治疗及手 术治疗，80%的山区农民家庭则举债无门，仍由疾病催残生命。目前农村家庭结构小型化， 农民收入增长缓慢，而各种税赋及农用物资价格不断增长，负担过重，实际上也降低了农民 家庭的自我保障能力，尤其是抵御重大疾病的能力。
6、中国幅员辽阔，农民在全国人口总量中比重很大，这是现实国情，短期内不可能使城乡 医疗保障同步发展，但是山区农村医疗保障工作目前应该纳入扶贫战略中，应当把经济扶贫 和卫生扶贫有机结合起来，通过中央政府及经济发达地区的支持，首先解决贫困山区的医疗 设备和缺医少药的问题，探索建立山区农村医疗救助制度，做到政府用政策引导，社会力量 全面支持，不要把山区农村医疗保健成为全国公共卫生保健体系的空白地带。
三、浅谈设立山区农村医疗保健发展基金的构想
在新的市场经济条件下，如何解决山区农村的医疗保障问题，需要创新思路。结合中国市场 经济的发展，有市场潜力的产业才有生命力。大力发展和规范管理农村医疗保健市场，会促 进中国医疗产业的发展。据国家统计局公报，二OO二年农村乡（镇）共有卫生院48000个， 病床750000张，卫生技术人员1030000人，已有80%的村拥有医疗点，乡村医生和卫生员1290 000人。由此可见，农村医疗药品市场是一个有开发潜力的新兴市场，蕴藏着巨大的商机。 随着农村经济的发展和农民收入的提高，农村医疗保健的消费需求也在不断增加，购买力不 断增强，九亿农民医疗保健消费支持的是一个有着数千亿人民币的大市场。
建议设立多个区域性的山区农村医疗保健发展基金，由当地政府主管，专业机构市场化管理 ，资本化经营。山区农村医疗保健发展基金是一种新型的产业基金，一是充实山区农村医疗 机构的资本；二是整合山区农村卫生资源改变市场混乱的局面；三是用市场的有型之手帮助 政府的无型之手控制山区农村医疗保健市场没有秩序的状态，引导市场健康发展，打破现有 山区农村医疗机构垄断市场的格局，引入竞争机制，由此提高医疗服务质量。设立山区农村 医疗保健发展基金主要采取“民办公助”的方式实施：
1、基金的筹资渠道多样化，如政府财政资金参股投资、民营企业资本投资、海内外个人及 财团的捐资或投资，最好以地级市所辖的山区农村为一个基金投资的区域，每个地级区域的 基金规模1000万元人民币。
2、基金设立后吸纳山区农村乡（镇）卫生院、医疗站和私营药店连锁联营，统一服务品牌 ，统一服务标准，统一药品及诊疗价格，统一供货渠道，多层次、多形式建立起一个山区农 村医疗保健服务网络。
3、各级政府对待山区农村医保基金投资的医疗服务机构要给予政策上的优惠，在税收、行 政审批和土地使用等方面要“特事特办”，开辟绿色通道。
4、山区农村医保基金要以“服务为根本，风险可控制，微利求生存”的经营原则，要有别 其它追求利润最大化的商业行为，主要注重社会效益的提高，用奉献精神为山区农村医疗保 健事业做贡献。
设立山区农村医疗保健发展基金，是一种创新的农村合作医疗战略，以此为突破口，解决山 区农民“看病难，买药难”的两大问题，解除山区农民“小病不治成大病，大病难治成灾难 ”的痛苦，抵制假冒伪劣药品在山区农村市场流通，保护山区农民的生命安全，成为逐步建 立山区农民医疗保障体系的主要力量。
四、如何建立山区农村医疗保障体系
占我国人口70%的农民设有完善的医疗保障体系，就不能完成全面建设小康社会的任务，尽 管政府及全社会都意识到中国在农村地区建立医疗保障制度的重要性和必要性，但是中国还 没有建立农村医疗保障所需要的财力和可以运行管理的组织机构，建立适合中国国情的农村 医疗保障是一个任务非常艰巨的系统工程。有困难就要有创新的观念和信念，重视农民健康 的问题已经刻不容缓。在新形势下开展农村医疗保障工作，应该采取“先易后难，先急后缓 ，循序渐进”的阶梯进步策略。平原农村和沿海经济发达地区农民的经济发展和农民收入的 水平，与城镇差距不是很大，可以逐步把平原农村和沿海经济发达地区农村的医疗保障制度 与城镇医疗保障制度统一实施。目前急需解决的是山区农村医疗保障工作的困难，山区农民 比较城镇居民和平原农民及其它经济发达地区农民而言，他们更需要国家在医疗保障方面的 支持和保护。
1、国家应承担农民医疗保障的责任，应该关注山区农民这个巨大的弱势群体，体现胡锦涛 总书记提出的“立党为公，执政为民”的“三个代表”中的学习精神，提高政府及全社会对 农村医疗保障问题的认识，只有认识问题，才能重视问题，才能采取切实可行的办法和积极 探索去解决问题。国家义不容辞地承担农民医疗保障的责任，就要在农民医疗保障制度的设 计和财政投入方面采取积极的态度和措施。
2、因地制宜，积极探索建立适合山区农村特点的多形式、多层次的医疗保险制度和医疗救 助制度。中国山区农村分布面广，地形复杂，各地经济、社会发展水平差异性很大，所以建 立山区农村医疗保障要从实际情况出发，不能盲目搞“统一模式”，要坚持“大的方向不变 ，具体措施因地制宜”的原则。
3、动员全社会力量参与山区农村医疗保健事业的发展，政府出台政策引导，充分利用潜在 资源。山区农村作为一个潜力巨大的医疗服务和药品销售的新兴市场，政府应该加以政策引 导和扶持，鼓励更多的民营资本投入到山区农村医疗保健领域，减少国家投资，又可以带动 医疗产业的发展，增加就业机会。设立山区农村医疗保健发展基金就是用资本的杠杆作用来 促进山区农村医疗保健的发展，是一种新型的合作医疗推广策略。
4、对于山区农村医疗保健工作要同完善全民公共卫生保健体系结合起来，不能让山区农村 成为卫生防疫、卫生监督、爱国卫生运动和妇幼保健等工作方面的空白地带，建立有效的山 区农村公共卫生保健机制，防御突发性的疫情袭击和传染病的流行。先行把医疗救助制度建 立起农民重大疾病医疗保险保障，减少山区农民病残和死亡，保护山区农村生产力，达到帮 助山区农民脱贫致富的目的。
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